Přesné srovnání ambulantních kontaktů mezi zeměmi je metodicky náročné. Indikátor v dashboardu HSPA Monitoru měří průměrný počet ambulantních návštěv lékaře (praktický lékař i specialisté) na obyvatele za rok. Limitace, kterou metodická karta uvádí výslovně: definice „kontaktu" se mezi zeměmi liší — některé počítají pouze osobní návštěvy, jiné zahrnují telefonické konzultace nebo elektronické zprávy. Přesto je rozdíl mezi 11,2 a 6,8 tak velký, že část se technicky vyrovnat nedá; česká frekvence ambulantních kontaktů je v evropském srovnání reálně vysoká.
Zdroje: ÚZIS NZIS; OECD Health at a Glance 2023; Commonwealth Fund Mirror Mirror 2024.
Proč chodíme dvakrát víc
Z mezinárodních srovnání a domácí literatury plynou tři vrstvy vysvětlení. Žádná z nich není primárně „o pacientovi" — všechny popisují strukturu, ve které se kontakt s lékařem odehrává.
Jeden kontakt nemá uzavření. V systémech se silnou primární péčí (Velká Británie, Nizozemsko, severské státy) je rodinný lékař nebo praktik vybavený širšími kompetencemi, delším konzultačním časem (typicky 12–15 minut) a strukturovanou podporou pro řešení komplexnějších stavů v jediné návštěvě. Český praktický lékař má kratší konzultační čas, užší kompetence v nasazování moderních léků a nemá stejnou klinickou volnost — typický pacient s několika problémy proto často přichází opakovaně. Tomu, čemu rodinný lékař v Nizozemsku věnuje jednu intenzivní návštěvu, věnuje český praktik tři kratší. Z pohledu pacienta je to méně pohodlné, z pohledu systému dražší a méně efektivní.
Pacient chodí přímo k specialistovi. Český systém nepoužívá silný gatekeeping — pacient se může objednat ke kardiologovi, ortopedovi, dermatologovi nebo gynekologovi přímo, bez žádanky od praktického lékaře. To je z hlediska osobní svobody pohodlné, ale generuje kontakty u specialistů, které by ve vrstvě primární péče mohly skončit. Některé z nich jsou klinicky odůvodněné, část by ale ve vrstvě primární péče u kompetentního praktika byla vyřešená během jediné návštěvy. Země s gatekeepingem mají obvykle nižší celkový počet ambulantních kontaktů na obyvatele, protože na specialisty chodí pacient s jednoznačnou potřebou specializované péče, ne s nejasnými symptomy.
Předepisování receptů jako samostatný kontakt. V Česku je standardem, že chronický pacient přichází ke svému lékaři pravidelně pro novou krabici dlouhodobě užívaného léku. Recept platí omezenou dobu, předpis vyžaduje fyzickou návštěvu nebo alespoň formální konzultaci. V systémech s elektronickou preskripcí pro chronickou medikaci s automatickým prodloužením (UK NHS „repeat prescription", nizozemský model) tento kontakt vůbec neexistuje — pacient si lék vyzvedne v lékárně bez návštěvy lékaře, pokud jeho stav stabilní. Český eRecept tuto logiku zatím nereplikuje plnou měrou; každý nový recept v běžné praxi znamená samostatnou návštěvu nebo telefonát.
Co Češi z téhle struktury cítí
Kombinace tří faktorů má ve skupině pacientů paradoxní efekt. Subjektivně vnímají Češi dostupnost zdravotní péče jako relativně dobrou — Eurostat EU-SILC ukazuje nesplněnou potřebu péče v ČR na 0,3 procenta, mezi nejnižšími v EU. Tomu se věnoval samostatný článek o paradoxu dostupnosti. Vysoká frekvence kontaktů a relativně snadný přístup ke specialistovi vytvářejí pocit, že systém je „blízko". Co tím pacient platí, je delší celková doba strávená v ordinacích a v čekárnách (v souhrnu hodiny ročně), a systém platí v efektivitě — sestry a lékaři zatížení rutinními kontakty místo skutečně náročných případů.
Tento popis není kritika praktiků nebo specialistů, ale popis prostředí, ve kterém pracují. Dokud se prostředí nezmění, jiný výsledek nelze čekat.
Co dělají systémy s méně kontakty a lepšími výsledky
Velká Británie a Nizozemsko drží počet ambulantních kontaktů kolem 5–7 na obyvatele a rok, s vyššími výsledky v dispenzární péči o chronicky nemocné a s kratšími čekacími dobami u specialistů než Česko. Klíčem je silný gatekeeping (žádanka od praktika je u většiny specialistů povinnou bránou), delší konzultační čas (až 15 minut u rodinného lékaře), širší kompetence rodinného lékaře a jeho týmu (sestra, recepční s klinickou rolí, fyzioterapeut na klinice) a strukturovaná elektronická preskripce pro chronická léčiva.
Skandinávské státy používají model zdravotních center primární péče (vårdcentral, terveyskeskus) s rozšířenou rolí Nurse Practitioner. Pacient s běžným problémem (nachlazení, drobné úrazy, kontroly chronických nemocí) prochází nejdřív sestrou, která má kompetence vyřešit polovinu situací sama, a teprve když to vyžaduje, jde k lékaři. Tento „triage" model snižuje celkový počet lékařských kontaktů a uvolňuje kapacitu pro klinicky složité případy.
Telekonzultace a asynchronní kontakty — telefonické a e-mailové konzultace u praktika, video-konzultace, elektronický recept pro stabilizovanou chronickou medikaci. Ve Skandinávii a Nizozemsku tvoří významnou část kontaktů praktika dnes právě tyto, ne fyzické návštěvy. Pacient ušetří čas, lékař ušetří kapacitu, kvalita péče u stabilních stavů zůstává srovnatelná. V Česku se telekonzultace v posledních letech rozšiřují, ale podíl na celkovém objemu kontaktů zůstává malý.
Přesun chronické dispenzární péče k sestře. V britském QOF rámci a v nizozemských care groups řídí dispenzární kontroly chronicky nemocných (HbA1c u diabetika, krevní tlak u hypertonika, spirometrii u CHOPN) z velké části sestry s rozšířenou kompetencí. Lékař vstupuje, když se stav vychyluje z normy. Tento přesun snižuje frekvenci lékařských kontaktů a zároveň zvyšuje kvalitu dispenzární péče — sestry jsou typicky důslednější v plnění protokolů než klinicky vytížený lékař.
Co Česko realisticky může
Reformní balíček, který by 11,2 kontaktu postupně srazil směrem k evropskému průměru — bez ztráty subjektivně vnímané dostupnosti — kombinuje čtyři opatření, kterým se věnuje řada manifestů a strategických dokumentů: rozšířené kompetence praktického lékaře a jeho sestry, strukturovaný gatekeeping pro některé specializace (po vzoru NL, UK), elektronický recept s automatickým prodloužením stabilizované chronické medikace a hrazená telekonzultace jako rovnocenný typ kontaktu. Žádný z těchto kroků není radikální; všechny existují léta v evropské praxi.
Důležitá poznámka: cílem není pacienta od lékaře odpojit. Cílem je z 11,2 kontaktu udělat 7 nebo 8, ze kterých polovina bude klinicky bohatších, a ze kterých polovina nebude lékařských vůbec — bude to telekonzultace s sestrou, automatický recept v lékárně, online návštěva. Pacient tím získá čas, lékař kapacitu na složité případy a systém schopnost dotahovat dispenzární péči, která dnes hospitalizuje desítky tisíc lidí ročně do pětisetosmdesáti odvratitelných hospitalizací (ACSC), kterým se věnuje souběžný článek.
Co s tím
Pro pacienta s několika běžnými chronickými problémy: pokud kvůli každému z nich chodíte k jiné ordinaci, je v některých případech rozumnější svolat se ke svému praktikovi, který má pacientovu celkovou anamnézu, a požádat o koordinaci. Mnoho specializovaných kontrol, které dnes pacient absolvuje samostatně, se dá spojit do strukturovaného plánu vedeného praktikem; kvalita péče tím pravidelně vzroste, ne klesne. Pokud máte stabilizovanou chronickou medikaci a opakovaně chodíte „jen pro recept", stojí za to se zeptat na možnost dlouhodobého eReceptu nebo telefonického prodloužení — řada ordinací to už dnes nabízí.
Pro tvůrce politik je sdělení sevřené. Vysoká frekvence ambulantních kontaktů v Česku není ukazatel dobré dostupnosti — je to ukazatel struktury, ve které se jedna návštěva nedotahuje. Posun směrem k modernímu evropskému standardu znamená posílit primární péči, zavést gatekeeping pro vybrané specializace, dotáhnout elektronický recept pro chronická léčiva a hradit telekonzultaci jako standardní kontakt. Méně kontaktů kvalitnějších není zhoršení dostupnosti; je to její modernizace.