Obezita není v Evropě nový jev a ani Česko není v jejím trendu osamělé. Mezi zeměmi OECD máme prevalenci podobnou Británii, Polsku nebo Maďarsku — vyšší než středomořské státy, nižší než USA. Co je nové, je rychlost, s jakou se v posledních dvou dekádách v některých zemích podařilo trend zpomalit nebo stočit dolů. Mexiko, Velká Británie, Francie, Chile, severské státy — každá z nich použila jinou kombinaci nástrojů, ale všechny zasáhly stejnou věc: prostředí, ve kterém se odehrává každodenní rozhodování o jídle.
Zdroje: OECD Health at a Glance 2024; ÚZIS NRHZS; mezinárodní srovnání EHIS 2019.
Co měříme a co to znamená
Indikátor BMI ≥ 25 zahrnuje pacienty v kategoriích nadváha (25–29,9) a obezita (≥ 30) souhrnně. V Česku tuto hranici překračuje 60 procent dospělých proti zhruba 55 v průměru OECD; pět procentních bodů zní málo, ale na úrovni populace odpovídá stovkám tisíc lidí. Jak upozorňuje vlastní metodická karta indikátoru, BMI nerozlišuje svalovou a tukovou hmotu — sportovec s vyšší svalovou hmotou v této klasifikaci skončí jako „nadváha", aniž by měl odpovídající zdravotní rizika. Pro velké populace ale tato systematická chyba věci moc nemění; rozdíly mezi zeměmi BMI poměrně dobře zachycuje.
Druhým údajem je prevalence diabetu — 9,5 procenta dospělých s diagnostikovaným onemocněním (DM 1. nebo 2. typu) oproti 7 v průměru OECD. Tady je metodická poznámka opačná: dashboard zachycuje pouze diagnostikovaný diabetes, skutečná populační prevalence je podle epidemiologických odhadů zhruba o třetinu vyšší — část lidí s rozvinutým diabetem 2. typu o své diagnóze ještě neví, protože onemocnění začíná tiše. České číslo je tedy spodní odhad. Diabetes 2. typu, který tvoří většinu, je z velké části důsledkem dlouhodobé nadváhy a obezity; oba indikátory se pohybují společně.
Důsledky se v dashboardu HSPA Monitoru objevují napříč. Vyšší kardiovaskulární mortalita (220 vs. 140), vyšší incidence kolorektálního karcinomu (73,5 vs. 36,5) a rakoviny prsu, hospitalizace pro stavy citlivé na ambulantní péči (ACSC). Obezita není kosmetický problém — je v populačním měřítku jeden ze tří největších rizikových faktorů spolu s tabákem a alkoholem.
Co prostředí dělá s rozhodováním
Vědecká shoda na tom, jak vzniká populační obezita, se za posledních dvě dekády zpřesnila. Genetické predispozice rozhodují o tom, kdo je k nadváze náchylnější; prostředí rozhoduje o tom, jestli se predispozice projeví, nebo ne. Tři součásti prostředí mají přitom průkazně nejvyšší dopad. Levné a dostupné nadbytečné kalorie — především ve formě slazených nápojů a ultraprocesovaných potravin —, agresivní marketing zaměřený na děti a dostupnost zdravých potravin v „defaultním" prostředí (škola, zaměstnání, doprava). Žádný z těchto faktorů není ani osobní slabost, ani osobní volba; jsou to populační podmínky, v nichž se osobní rozhodnutí odehrávají.
Z pohledu české debaty je nejdůležitější to první — slazené nápoje a ultraprocesované potraviny. Studie publikované v BMJ, Lancet Public Health a v American Journal of Clinical Nutrition v posledním desetiletí konzistentně ukazují, že vyšší spotřeba slazených nápojů a vysoce procesovaných potravin je nezávisle spojena s vyšším BMI, vyšším rizikem diabetu 2. typu a vyšší kardiovaskulární mortalitou — i po kontrole na celkový energetický příjem. Český trh tyto produkty nezdaňuje rozdílně od ostatních potravin a marketing zacílený na děti je relativně slabě regulován.
Co funguje v zemích, které trend stáčejí
Daň ze slazených nápojů. Mexiko zavedlo v roce 2014 desetiprocentní daň na slazené nápoje. Hodnocení publikovaná v BMJ a v Health Affairs v následujících letech ukázala měřitelný pokles prodejů slazených nápojů, zejména u nízkopříjmových domácností, kde je riziko obezity nejvyšší. Velká Británie zavedla v roce 2018 Soft Drinks Industry Levy — dvouvrstvou daň, kde se sazba zvyšuje s obsahem cukru. Důležitým efektem byla reformulation: výrobci snížili obsah cukru v nápojích, aby spadli do nižší sazby. Studie v BMJ a v Lancet Public Health doložily pokles celkové dodávky cukru ze slazených nápojů na britský trh. Podobné daně mají dnes Francie, Irsko, Portugalsko, Norsko, Maďarsko, Polsko a desítky dalších států.
Nutriční značení a varování. Francie zavedla v roce 2017 dobrovolný systém Nutri-Score — pětistupňová stupnice A až E barevně značená přímo na obalech, hodnotící celkový nutriční profil produktu. Belgie, Německo, Nizozemsko, Lucembursko a Švýcarsko ho v různé míře přijaly. Chile šlo opačnou cestou: od roku 2016 zavedlo agresivní černé výstražné hexagony („vysoký obsah cukru / soli / nasycených tuků / kalorií") přímo na obalu. Evaluace v Chile, publikované v PLOS Medicine a v Lancet Planetary Health, ukázaly nečekaně silný efekt — výrobci masivně reformulovali, spotřeba sledovaných kategorií klesla.
Marketing zaměřený na děti. Velká Británie přijala v posledních letech omezení reklamy na potraviny s vysokým obsahem cukru, soli a tuků (HFSS food) v televizi a v on-line prostředí v časech, kdy je sledují děti. Norsko a Švédsko mají dlouhodobě jednu z nejtvrdších regulací marketingu cíleného na děti pod 12 let. WHO i UNICEF tato omezení doporučují jako jeden z efektivních populačních nástrojů.
Školní obědy a „healthy by default". Finsko poskytuje bezplatný teplý oběd ve všech školách od roku 1948 — s vysokým podílem zeleniny, ovoce a celozrnných obilovin a striktně omezeným cukrem. Estonsko, Švédsko a další severské státy provozují podobný model. Studie ukazují, že kvalita školního oběda měřitelně ovlivňuje BMI dětí i jejich kognitivní výkon. Český model školního stravování je relativně dobrý, ale s mezerami v dostupnosti slazených nápojů a snacků v automatech v některých školách.
Co Česko dělá a nedělá
Z výše zmíněných nástrojů Česko nepřijalo žádný v silné podobě. Daň ze slazených nápojů se opakovaně diskutuje, návrhy se objevují v různých koaličních dohodách, ale do legislativy se zatím neprosadily. Nutri-Score je v Česku dostupné jen volitelně u některých výrobců — povinné značení by vyžadovalo evropskou nebo národní regulaci, která se posouvá pomalu. Marketingová omezení na potraviny pro děti jsou v ČR slabší než v UK, ve Skandinávii nebo ve Francii. Investice do veřejných sportovišť, pěších a cyklistických stezek a aktivního transportu jsou regionálně nerovnoměrné. Nejde o nedostatek znalostí; jde o nedostatek politického rozhodnutí, které by tyto nástroje použilo.
Co s tím
Pro čtenáře, který chce sám něco udělat, platí osvědčená pravidla, která mezinárodní organizace formulují podobně už řadu let. Zelenina a ovoce při většině jídel; voda nebo neslazené nápoje místo slazených; snížení podílu ultraprocesovaných potravin (rozeznatelných obvykle podle dlouhého seznamu složek a obsahu cukru, soli a tuku v gramech na 100 gramů produktu); pravidelný pohyb a kvalitní spánek. Žádné dietní zázračné řešení neexistuje a krátkodobé „rychlé diety" v populačních studiích nefungují — funguje udržitelná změna prostředí, které si kolem sebe stavíme. Pokud máte BMI 30 a víc nebo diagnostikovaný prediabetes, intervence vedená lékařem (praktik nebo specialista — endokrinolog, obezitolog) v kombinaci s nutričním terapeutem je významně účinnější než pokus „silou vůle".
Pro tvůrce politik je sdělení, že obezita je řešitelný populační problém, ne osobní selhání. Země, které v něm něčeho dosáhly, použily kombinaci daně ze slazených nápojů, povinného nutričního značení, omezení marketingu na děti a investic do prostředí pro pohyb. Žádný z těchto nástrojů sám o sobě nestačí, ale jejich kombinace má v mezinárodních hodnoceních doložený efekt na populační BMI i na náklady zdravotnictví. Česko stojí na rozcestí, na kterém Mexiko stálo před deseti lety. Zdá se mi, že politicky dospívá doba, kdy bude potřeba zvolit směr.