Endokarditida po TAVI: z 9 887 pacientů onemocnělo 129, v nemocnici jich zemřelo 27 %

Katetrizační implantace aortální chlopně, zkráceně TAVI, změnila léčbu zúžené aortální chlopně u starších lidí. Novou chlopeň dostane pacient většinou přes tepnu, bez otevření hrudníku. I taková chlopeň je ale cizí materiál v srdci a může se na ni uchytit infekce. Infekční endokarditida, tedy zánět nitrosrdeční výstelky a chlopní, je po TAVI vzácná. Když přijde, je nebezpečná. Kolik českých pacientů postihla, ukazuje celostátní registrová studie, kterou v září 2026 publikoval časopis International Journal of Cardiology.

Co přesně studie změřila

Autorský tým vedený Petrem Touškem z kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK spojil kardiology z řady center, která TAVI v Česku provádějí, s analytiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Podle abstraktu práce se v letech 2010–2023 ve 14 centrech provedlo 9 887 výkonů TAVI. U těchto pacientů autoři podle diagnóz MKN-10 vyhledali opakované hospitalizace pro možnou infekční endokarditidu a případy pak ověřili.

Endokarditida se potvrdila u 129 pacientů: u 102 jako jistá, u 27 jako možná. To odpovídá kumulativní incidenci 1,3 %. U pacientů s jistou endokarditidou byla v 71 případech (70 %) zasažena právě nová chlopeň TAVI. U 22 pacientů byla infekce na mitrální chlopni, u sedmi šlo o infekci implantovaného zařízení a u dvou se místo infekce nepodařilo určit.

Během hospitalizace s endokarditidou zemřelo 27 % pacientů. Nejčastějším původcem byl Enterococcus faecalis (37 pacientů, 29 %), dále zlatý stafylokok, Staphylococcus aureus (28 pacientů, 21 %), a streptokoky (27 pacientů, 21 %). Doba od výkonu do vzniku endokarditidy se mezi čtyřmi hlavními skupinami původců nelišila.

Jak je to jinde

Česká čísla zapadají do rozmezí, které uvádějí zahraniční registry. Srovnání ale ztěžuje, že každá studie počítá jinak: jedna jako podíl za celé období, jiná jako počet případů na 100 nebo 1 000 let sledování, další jen za první rok.

Dánský přehled Lauge Østergaarda a kolegů (Clinical Microbiology and Infection, 2020) shrnul 12 observačních studií a pět dlouhodobých výsledků randomizovaných studií. Incidence endokarditidy po TAVI se v nich pohybovala mezi 0,7 a 3,0 % na osobu a rok. Nemocniční úmrtnost činila kolem 25 %, mezi studiemi se ale lišila od 11 do 64 %. Česká hodnota 27 % tak odpovídá tomu, co se ví odjinud.

Švédský celostátní registr (Henrik Bjursten a kolegové, European Heart Journal, 2019) sledoval 4 336 pacientů po TAVI. Riziko endokarditidy činilo 1,4 % v prvním roce a 0,8 % za každý další rok. Rok po diagnóze žilo 58 % nemocných, po pěti letech 29 %. Švýcarský registr SwissTAVI (Stefan Stortecky a kolegové, Journal of the American College of Cardiology, 2020) zaznamenal mezi 7 203 pacienty 149 případů. Nejvíc jich přišlo v prvních 100 dnech po výkonu: 2,59 případu na 100 let sledování, proti 0,40 po prvním roce.

Otevřená zůstává otázka, zda je po TAVI endokarditida častější než po klasické chirurgické náhradě chlopně. V anglických datech (Thomas Cahill a kolegové, Heart, 2022) byla po chirurgické náhradě častější: 2,4 % za pět let proti 1,5 % po TAVI. Francouzská celostátní studie Laurenta Fauchiera a kolegů (2020) po spárování podobných pacientů rozdíl v riziku nenašla, pacienti s endokarditidou po TAVI ale umírali častěji než po operaci (43,0 % proti 32,8 %). Novější švýcarská kohorta Alexandra Kutze a kolegů (International Journal of Infectious Diseases, 2025) naopak po spárování zjistila vyšší výskyt po TAVI než po chirurgické náhradě biologickou chlopní (poměr rizik HR 1,56). Spárování podobných pacientů nemusí vyrovnat všechny rozdíly mezi skupinami a žádná z těchto studií nebyla randomizovaná. Jednoznačná odpověď tedy zatím není.

Proč enterokoky

Nejvýraznějším rysem české studie je převaha enterokoků. Totéž hlásí Švýcaři: mezi časnými endokarditidami po TAVI byl rod Enterococcus nejčastějším izolovaným původcem (30,1 %). Švýcarská studie přidává ještě jeden údaj, důležitý pro prevenci. U endokarditid, které vznikly do 100 dnů po výkonu, měla téměř polovina pacientů původce, který nebyl citlivý na antibiotikum podané při výkonu jako profylaxe.

Enterokoky se v Česku sledují i v laboratorní surveillance. Jak jsme rozebrali v článku o rezistenci enterokoků ke gentamicinu, v roce 2024 vyšel u 32,4 % českých invazivních izolátů E. faecalis pozitivně screening vysoké rezistence ke gentamicinu, proti unijnímu průměru 22,6 %. Neznamená to, že léčba selže. U těchto kmenů ale nefunguje obvyklá kombinace penicilinového antibiotika s gentamicinem, protože se oba léky vzájemně neposílí. Pro endokarditidu způsobenou E. faecalis literatura citovaná v tom článku popisuje náhradu gentamicinu ceftriaxonem. Kolik z enterokoků v české studii TAVI mělo tuto vlastnost, abstrakt neuvádí.

Kdo je ohrožen víc

Rizikové faktory se mezi registry částečně opakují. V anglické studii byly spojené s vyšším rizikem endokarditidy nižší věk, mužské pohlaví, fibrilace síní a dialýza. Švédský registr jako silný rizikový faktor uvádí špatnou funkci ledvin (odhadovaná glomerulární filtrace pod 30 ml/min/1,73 m²), dále fibrilaci síní a přístup přes hrot srdce. Ve Švýcarsku vyšlo vyšší riziko u mladších pacientů, u mužů, při výkonu bez předchozího roztažení chlopně balonkem a při výkonu na katetrizačním sále místo hybridního operačního sálu. Všechny tyto vztahy pocházejí z observačních dat a příčinnou souvislost neprokazují.

Opakovaně se objevuje nižší věk. To má praktický význam: podle přehledu Østergaarda a kolegů se TAVI rozšiřuje i k pacientům s nízkým chirurgickým rizikem a autoři už v roce 2020 upozorňovali, že schválení této indikace v USA může změnit, kdo endokarditidou po TAVI onemocní a jak dopadne.

Prevence: co doporučení říkají a na čem stojí

Podle přehledu Østergaarda a kolegů mezinárodní doporučení pro prevenci endokarditidy zdůrazňují hygienu, péči o kůži, dobrou ústní hygienu a pečlivou péči o dialyzační katétry. U pacientů s TAVI doporučují antibiotickou profylaxi před zubními výkony, autoři ale dodávají, že důkazy pro ni jsou skrovné. Evropská kardiologická společnost vydala nová doporučení pro endokarditidu v roce 2023. Jejich abstrakt v PubMed není a plné znění se nám nepodařilo ověřit, proto z nich nic konkrétního necitujeme.

Česká studie přináší pro prevenci hlavně jeden poznatek: enterokoky jsou tu nejčastějším původcem, stejně jako ve Švýcarsku. Volba antibiotika podávaného při výkonu a sledování pacientů v prvních měsících po něm proto patří k otázkám, které by měla centra s daty v ruce otevřít. Co konkrétně dnes jednotlivá česká centra jako profylaxi podávají, abstrakt neuvádí.

Co s tím

Pro pacienty po TAVI a jejich blízké: endokarditida je vzácná, nejvíc případů ale přichází v prvních měsících po výkonu. Při horečce nebo nevysvětlitelné únavě po výkonu je dobré lékaři výslovně říct, že máte katetrizačně implantovanou chlopeň. Péče o zuby a pravidelné kontroly u zubaře patří k prevenci, kterou doporučení zmiňují.

Pro centra TAVI: česká data i švýcarský registr ukazují na enterokoky. Má smysl, aby centra společně vyhodnotila, zda profylaxe podávaná při výkonu odpovídá původcům, kteří endokarditidu u jejich pacientů skutečně způsobují, a zda se liší výsledky mezi centry.

Pro ÚZIS a pojišťovny: studie ukazuje, že propojení registru výkonů s celostátními daty o hospitalizacích dokáže vzácnou komplikaci spočítat napříč všemi centry. Stejný postup by šlo používat pravidelně a zveřejňovat roční míru endokarditidy na 100 let sledování a úmrtnost, ideálně i po centrech. Teprve pak by šlo česká čísla poctivě srovnat se Švédskem nebo Švýcarskem.

Pro HSPA Monitor: komplikace po TAVI zatím žádný náš indikátor nesleduje. Nejblíž mají rezistence E. faecalis ke gentamicinu a úmrtnost na nemoci srdce a cév. Pokud ÚZIS nebo odborná společnost začnou výsledky po TAVI pravidelně zveřejňovat, doplníme je jako nový indikátor.