Ten zdánlivý rozpor není paradox. Je to přesný popis problému: v Česku víme, jak léčit pokročilé kardiovaskulární onemocnění. Co neumíme, je předejít mu.
Zdroj: Eurostat hlth_cd_asdr2, OECD Health at a Glance 2025.
Síť, která funguje
Český systém akutní kardiologie patří k respektovaným v Evropě. Na konci 90. let se rozjel projekt sítě kardiocenter — pracovišť 24/7 dostupných pro primární perkutánní koronární intervenci (PCI), tedy okamžité zprůchodnění uzavřené tepny během akutního infarktu. Dnes pokrývá síť celé území republiky tak, že většina pacientů s STEMI infarktem dorazí na PCI sál v rámci doporučovaných časových oken aktuálních ESC 2023 Guidelines for the management of ACS: čas od prvního kontaktu se zdravotnickým systémem do zavedení vodiče v cílové tepně (FMC-to-wire-crossing) ≤ 60 minut při přímé prezentaci v PCI centru, ≤ 90 minut při převozu z non-PCI nemocnice; nad 120 minut PCI-related delay přechází indikace na fibrinolýzu. Je to organizační výsledek, který se v evropském srovnání vyplatil — nemocniční mortalita po AMI v ČR patří dlouhodobě k nejnižším v OECD.
Druhým úspěchem je síť iktových center. Od první dekády 21. století Česko postupně vybudovalo třístupňovou strukturu — od základních iktových jednotek po komplexní cerebrovaskulární centra schopná provádět mechanickou trombektomii. Časy „door-to-needle" pro trombolýzu a „door-to-groin" pro endovaskulární intervenci se zkrátily a počet trombolyzovaných i trombektomovaných pacientů roste rok od roku.
Tato akutní vrstva nese v statistice ostrou hranici. Indikátor mortalita_inhosp_ami z definice zahrnuje pouze pacienty, kteří se do nemocnice dostali. Pacient, který zemře doma nebo v sanitce, do jmenovatele nepatří. Indikátor mortalita_kardiovaskularni naopak zahrnuje všechna úmrtí na choroby oběhové soustavy (MKN-10 I00–I99) přepočtená na European Standard Population 2013 (ESP 2013) — referenční populační rozložení, které Eurostat zavedl revizí v roce 2013 a používá je v řadě hlth_cd_asdr2. Pro Česko činila tato standardizovaná úmrtnost v roce 2023 463,75 / 100 000, pro průměr EU-27 312,95 / 100 000 (Eurostat hlth_cd_asdr2, oba pohlaví, total ages, ESP 2013). Pozn., OECD pro svou vlastní řadu používá vlastní referenční populaci (OECD Standard Population), takže absolutní hodnoty mezi Eurostatem a OECD nejsou přímo zaměnitelné — proto v tomto článku držíme jednotně Eurostat hlth_cd_asdr2. Mezi nemocniční mortalitou po AMI a populační kardiovaskulární mortalitou se schovává všechno, co předchází vstupu do kardiocentra a všechno, co následuje po propuštění z něj.
Když se populační číslo rozpadne na hlavní diagnostické skupiny, ukáže se, kde se rozdíl proti EU-27 schovává. Ischemická srdeční choroba (I20–I25) má v Česku ASR 193,59 / 100 000 oproti 100,39 v EU-27 — tedy téměř dvojnásobnou úmrtnost. Cerebrovaskulární nemoci (I60–I69) mají v Česku ASR 67,57 / 100 000 oproti 63,93 v EU-27 — rozdíl jen šest procent (Eurostat hlth_cd_asdr2, 2023). Český kardiovaskulární paradox je tedy v jádru paradoxem ischemické srdeční choroby, ne mozkové mrtvice: akutní léčba infarktu funguje, ale populační břemeno aterosklerotického onemocnění věnčitých tepen — důsledek desetiletí kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetu a nadváhy — stahuje statistiku zpět dolů. Pozitivní nuance: Česko se podle Eurostatu rychle zlepšuje. ASR pro choroby oběhové soustavy klesla z 557,77 v roce 2020 na 463,75 v roce 2023, tj. o 17 procent za tři roky. Tempo poklesu je přitom rychlejší než v EU-27 (343,69 → 312,95, tj. o 9 procent), takže Česko se relativně přibližuje — i když výchozí pozice je horší.
Tři vrstvy, kde Česko ztrácí
Co se odehrává před akutní příhodou a po ní, ukazuje stejný dashboard ve své preventivní části — a obraz je konzistentní.
První vrstva je životní styl. Češi pijí 14,4 litru čistého alkoholu na osobu nad patnáct let oproti 8,9 v průměru OECD. Denně kouří 22,6 procenta dospělých proti 16. Doporučenou hladinu pohybu podle WHO splňuje 33 procent dospělých proti 40. Šest z deseti dospělých má nadváhu nebo obezitu, prevalence diabetu je 9,5 procenta proti 7 v průměru OECD. Žádný z těchto faktorů sám nevysvětluje rozdíl asi 150 zemřelých na 100 000 obyvatel ročně (Eurostat hlth_cd_asdr2, 2023: ČR 463,75 vs EU-27 312,95) — všechny dohromady ho vysvětlují bez problémů. Epidemiologické analýzy WHO a Globální zprávy o břemenu nemocí (Global Burden of Disease, IHME) řadí kombinaci kouření, alkoholu, hypertenze, dyslipidémie a obezity mezi pět největších přispěvatelů kardiovaskulární mortality napříč zeměmi.
Druhá vrstva je primární a chronická péče. Diagnostikovanou hypertenzi má dnes v Evropě většina populace ve středním a vyšším věku; rozdíl mezi zeměmi se schovává v tom, kolik z těchto pacientů má krevní tlak skutečně pod kontrolou. V populačních studiích české dospělé populace 25–64 let (post-MONICA, Cífková et al.; Bruthans et al., Eur J Prev Cardiol 2019) je hodnocená kontrola krevního tlaku pod 140/90 v rozmezí 32 až 37 procent hypertoniků (muži / ženy) — tedy zhruba třetina. Žádný populační indikátor s metodicky srovnatelným rámcem (kohorta, kritérium, validace měření) OECD pro mezinárodní benchmark nepublikuje, takže kvantifikované zaostávání proti „evropskému průměru" není v této chvíli z primárního zdroje doložitelné; podstatné je, že dvě třetiny léčených hypertoniků v české populaci 25–64 let nemají TK pod cílem. Účinné nástroje existují — moderní antihypertenziva, statiny, novější antidiabetika včetně GLP-1 agonistů — ale jejich nasazení, dávkování a compliance v dispenzární péči jsou nerovnoměrné. Bariéra není v ceně léků; česká úhradová politika kardiovaskulární medikace je relativně velkorysá. Bariéra je v ordinaci a v adherenci pacienta.
Třetí vrstva je cévní mozková příhoda. Tady je paradox nejostřejší. Iktová centra existují, organizace akutní léčby je dobrá — a přesto je nemocniční mortalita po CMP v Česku 11,2 procenta proti 7,7 v průměru OECD. Část rozdílu lze přičíst tomu, že čeští pacienti přicházejí v horším stavu (vyšší podíl rozsáhlých ischemických CMP nebo hemoragických CMP), část metodice (měříme nemocniční mortalitu, ne 30denní), ale podstatná část svědčí o tom, že kvalita péče napříč sítí iktových center není homogenní — a že navazující rehabilitační péče za evropským standardem pokulhává.
Dva ukazatele, kde česká péče vychází dobře
Pro vyváženost: kromě nízké nemocniční mortality po AMI je dobré připomenout, že česká primární kardiologická diagnostika má krátké čekací doby a nadprůměrnou dostupnost CT a echokardiografů. Pacient, který sám přijde s podezřením na anginu pectoris nebo s palpitacemi, má v Česku rychlý přístup k diagnostice. Otázka zní jinak: kdo nepřijde, dokud není pozdě. V populační mortalitě se právě tento pacient počítá.
Druhým systémovým dobrem je síť kardiocenter sama o sobě. Centralizace primární PCI byla rozjeta na konci 90. let a v posledních dvou desetiletích se z ní stal obor, ve kterém čeští kardiologové pravidelně přednášejí na evropských kongresech. Dispenzární péče po infarktu má jasně nastavenou strukturu; její slabinou není koncept, ale dostupnost a vykazování v ambulancích.
Reformní debaty, které mají smysl
V reformních dokumentech MZČR a v doporučeních České kardiologické společnosti zaznívají tři priority s přímou vazbou na čísla v dashboardu.
První je posílení primární prevence. Preventivní prohlídka u praktického lékaře je v Česku zákonně nárokovatelná každé dva roky; účast je ale výrazně nižší, než kolik dosahují západoevropské země. Posun k aktivnímu zvaní (po vzoru screeningových programů), systematické používání kalkulace kardiovaskulárního rizika podle aktualizovaných evropských doporučení (SCORE2) v ambulanci a bonifikace praktiků za měřitelně lepší výsledky u dispenzarizovaných pacientů jsou kroky, o kterých se mluví roky.
Druhá je adherence a kvalita preskripce. Statiny, moderní antihypertenziva i nová antidiabetika jsou v ČR hrazené a dostupné. Datový dohled nad tím, jestli jsou u indikovaných pacientů skutečně nasazeny, jestli pacient v léčbě pokračuje a jestli má lékař dávku titrovanou na cíl, je dnes roztříštěn mezi zdravotní pojišťovny, SÚKL, NIS jednotlivých poskytovatelů a klinické registry. Sjednocení datového rámce a jeho zpětná vazba do ambulancí by mohly nasazení účinné medikace výrazně zlepšit.
Třetí je kvalita péče po CMP. Síť iktových center existuje, akutní léčba se povedla. Co ne, je standardizovaná, dostatečně dostupná a kvalitní rehabilitace v subakutní a chronické fázi. Tady je rezerva, která se v dlouhodobé mortalitě a v ukazatelích kvality života pacientů po CMP počítá nejvíc.
Co s tím
Pro čtenáře, který se chce ve své vlastní kardiovaskulární prevenci orientovat, existuje jednoduchá kombinace, jejíž jednotlivé prvky desítky randomizovaných studií opakovaně potvrdily. Měřit si pravidelně tlak (cíl pod 140/90, u většiny pacientů ideálně pod 130/80). Znát svůj cholesterolový profil. Nekouřit. Pít méně, než dnes pijete. Hýbat se nejméně dvě a půl hodiny týdně tak, aby se zrychlil tep. Pokud máte hypertenzi nebo diabetes, brát léky tak, jak je vám lékař předepsal — ne tak, jak to zrovna vyhovuje. Žádný z těchto kroků sám o sobě život neprodlouží o roky. Všechny dohromady ano.
Pro tvůrce politik je sdělení, že síť kardiocenter byla správný kus práce, který Česko v 90. letech zvládlo. Druhý kus — preventivní a chronická vrstva, která rozhoduje o populační mortalitě — zatím dotčen nebyl. Asi 150 úmrtí na choroby oběhové soustavy na 100 000 obyvatel ročně, o které se Česko liší od průměru EU-27 (Eurostat hlth_cd_asdr2, 2023), je číslo, které volá po druhém kole reforem. Pozitivní pohled: trend je sestupný a rychlejší než evropský průměr — od roku 2020 česká hodnota klesla o 17 procent, EU-27 jen o 9 procent. Mezera se zužuje; nezavírá se ale dostatečně rychle, aby se dala přebít bez strukturálních zásahů do životního stylu, primární prevence a chronické péče.