Šest procentních bodů rozdílu mezi Českem a průměrem OECD u pětiletého přežití po diagnóze kolorektálního karcinomu je číslo, které jeden komentátor vysvětluje jako „horší kvalitu medicíny", druhý jako „pozdější záchyt" a třetí jako „lead-time bias". Pravda je, že je to všechno dohromady — a každá z těch tří složek má jiný recept.
Zdroj: Allemani et al. CONCORD-3, Lancet 2018, OECD Health at a Glance 2024.
Co vlastně měříme — a co dashboard ukazuje
Indikátor pětiletého přežití v dashboardu HSPA Monitoru je metodicky vázaný konkrétně na kolorektální karcinom (MKN-10 C18–C20) a navazuje na referenční sérii OECD CANCER_SURVIVAL_CRC. Není to agregát napříč onkologickými diagnózami — pro takový agregát žádný populační indikátor s rutinní mezinárodní srovnatelností neexistuje. Co se tedy kryje pod číslem 56 procent, je pětiletá relativní míra přežití u pacientů, kteří byli v Česku v období 2015–2019 diagnostikováni s nádorem tlustého střeva nebo konečníku, srovnaná s průměrem OECD pro stejnou diagnostickou skupinu. Pozn.: CONCORD-3 a OECD H@G typicky reportují colon (C18) a rectum (C19–C20) odděleně; agregovaná hodnota 56 % v dashboardu je vážený souhrn obou částí MKN-10 C18–C20 podle metodiky ÚZIS NOR.
I tato metrika sama o sobě má svá úskalí. „Pětileté přežití" není „pravděpodobnost, že pacient bude za pět let naživu" — je to procento pacientů s diagnózou, kteří byli pět let po jejím stanovení ještě naživu, očištěné o úmrtí na nesouvisející příčiny. Mezinárodně se používají různé varianty — relativní přežití, čisté (net survival), s věkovou standardizací nebo bez ní. Bez znalosti toho, kterou variantu kdo počítá, se mezinárodní srovnání rychle stává hádkou o jablka a hrušky.
Mezinárodní zdroje, kde dohledat širší obraz
Pro pohled na onkologii jako celek je třeba sáhnout do širších mezinárodních srovnání. Tři jsou referenční.
CONCORD je studie koordinovaná London School of Hygiene & Tropical Medicine (co-PI prof. Claudia Allemani). Třetí vlna (CONCORD-3, Allemani C. et al., Lancet, 31. 1. 2018) analyzovala individuální záznamy 37,5 milionu pacientů diagnostikovaných v letech 2000–2014 s jedním z 18 nádorů, ze 322 populačních registrů v 71 zemích včetně Česka. Pro každou diagnózu uvádí čisté pětileté přežití (net survival) zvlášť, věkově standardizované. EUROCARE je evropský pendant koordinovaný dvěma italskými institucemi — Istituto Nazionale dei Tumori v Milánu a Istituto Superiore di Sanità v Římě; běží od roku 1989. A OECD Health at a Glance publikuje vybrané diagnózy v rámci pravidelné série (poslední ucelená data pro kolon/rektum jsou z H@G 2019, kohorta 2010–2014; H@G 2023 přebírá stejnou kohortu, novější CONCORD-4 zatím nepublikován).
Z těchto zdrojů vyplývá pravidlo, které se v Česku drží desetiletí: české pětileté přežití u onkologických pacientů je v průměru pod úrovní západní Evropy, ale postupně se zlepšuje. Rozdíl proti zemím jako Belgie, Rakousko nebo skandinávské státy se za posledních dvacet let zúžil — neuzavřel.
Heterogenní obraz mezi diagnózami
Důležitější než agregát je, že rozdíl mezi Českem a evropskou špičkou se nerozkládá rovnoměrně mezi diagnózami. Z dat Národního onkologického registru a z CONCORD-3 / EUROCARE se opakuje stejný vzorec.
U rakoviny prsu se Česko drží blízko evropského průměru — populační mamografický screening byl spuštěn v roce 2002 (Doporučený standard publikovaný ve Věstníku MZ ČR č. 11/2002; aktuální platné znění je ve Věstníku č. 5/2024) a větší podíl nádorů je díky němu zachycen v časném stadiu. Podobně relativně dobře si vede rakovina prostaty, kde je pětileté přežití mezinárodně vysoké a Česko se od evropské špičky liší jen okrajově.
U kolorektálního karcinomu — tedy diagnózy, kterou dashboard přímo měří — ztrácíme zřetelně. Hlavní příčinou je pozdější stadium při diagnóze, jak detailně rozebírá samostatný článek o screeningu. U rakoviny děložního hrdla a rakoviny plic má Česko podle dlouhodobých srovnání také prostor pro zlepšení.
Pankreas zůstává prognosticky špatný všude — pětileté přežití se globálně pohybuje v jednociferných nebo nízkých dvojciferných číslech a žádný systém s tím v posledních dvou dekádách dramaticky nepohnul.
Šest procentních bodů u kolorektálu tedy není soudem o „české onkologii" jako celku. Je soudem o jedné konkrétní diagnóze — té, u které se rozdíl proti Evropě dlouhodobě počítá nejvýrazněji a kde má Česko zároveň nejjasněji identifikovaný kořen problému.
Tři příčiny, které jsou doložené
Mezinárodní srovnávací studie a domácí analýzy se shodují na třech hlavních faktorech, které stahují české pětileté přežití u kolorektálního karcinomu dolů. Stejné tři faktory mají s různou váhou vliv i u dalších diagnóz, kde Česko ztrácí — proto stojí za to je pojmenovat odděleně.
Pozdější stadium při diagnóze. U kolorektálního karcinomu, rakoviny děložního hrdla a u některých nádorů hlavy a krku přichází český pacient na první léčbu v průměru s pokročilejším stadiem než pacient v Belgii nebo Nizozemsku. Příčinou je především slabší účast v populačních screeningech a nižší frekvence preventivních prohlídek u praktického lékaře. Rozdíl ve stadiu při vstupní diagnóze přitom v epidemiologické literatuře dlouhodobě vysvětluje větší část rozdílu v přežití než rozdíl v kvalitě následné léčby.
Lead-time bias jako technická poznámka. Když screening zachytí nádor o dva roky dříve, než by se projevil symptomy, pacient získává v statistice přežití dva roky navíc — i když datum úmrtí zůstává stejné. Část rozdílu mezi zeměmi s vysokou účastí na screeningu (Nizozemsko, severské státy) a zeměmi se slabší účastí (Česko, část jižní a východní Evropy) je dána právě touto metodickou skutečností. Neznamená to, že kvalita léčby v Česku je rovnocenná. Znamená to, že část pozorovaného rozdílu má technický původ — a o to víc je třeba se zaměřit na tu část, která má původ medicínský.
Nerovnoměrný přístup ke specializované léčbě. Komplexní onkologická centra (KOC) v Česku jsou koncentrovaná do velkých nemocnic — jejich síť tvoří krajská a fakultní pracoviště. Pacient s vzácnější diagnózou nebo se složitějším stadiem může potřebovat přesun do KOC, což závisí na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, vůli pacienta a kapacitě cílového centra. Mezinárodní data ukazují, že centralizace složité onkologické chirurgie a kombinované léčby zlepšuje přežití. Síť KOC v Česku existuje, otázkou zůstává, jestli každý pacient, který by z ní profitoval, do ní reálně přijde.
Co Česko dělá dobře
Pro vyváženost: KOC samotné jsou český úspěch. Síť byla institucionalizována v posledních dvou dekádách jako odpověď na fragmentaci onkologické péče a dnes pokrývá většinu složité diagnostiky a léčby. Výsledky pacientů léčených v KOC jsou v některých diagnózách srovnatelné s evropským standardem — problém je ten, kdo do KOC nepřijde.
Druhým úspěchem jsou populační registry. Národní onkologický registr (NOR) byl založen v roce 1976 a navazuje na ještě starší evidenci zhoubných nádorů z roku 1951; patří mezi nejstarší kontinuálně provozované populační onkologické registry v Evropě. Datová infrastruktura, kterou provozuje ÚZIS s podporou Institutu biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (IBA MUNI), umožňuje hodnocení výsledků léčby na úrovni jednotlivých center, diagnóz a stadií. Bez ní by reformní debata neměla čeho se chytit.
Reformní debaty, které mají smysl
V odborné komunitě a v dokumentech typu Národní onkologický plán ČR 2030 (schválen vládou 22. 6. 2022, akční plán implementace 2025–2027) zaznívají tři priority s přímou vazbou na pětileté přežití.
Posílení screeningů. Adresné zvaní s vyšší účastí, debata o rozšíření věkového rozpětí u mamografu, pilotní programy nízkodávkového CT plic u rizikových kuřáků. Toto je téma s největším potenciálem zúžit rozdíl s Evropou, protože působí přímo na pozdní stadium při diagnóze — tedy na tu část rozdílu v přežití, která není lead-time bias.
Rovnost přístupu k inovativní léčbě. Kdy a u koho jsou hrazené nejmodernější imunoterapie, cílené molekulární léky a CAR-T terapie, závisí dnes na kombinaci úhradových podmínek SÚKL, smluvních podmínek pojišťoven a kapacit KOC. Sjednocení pravidel by mohlo zlepšit přežití zejména u pokročilých stadií, kde rozdíl mezi standardní a moderní léčbou znamená měsíce až roky života.
Sdílení dat napříč centry. Komplexní onkologická centra běží na různých nemocničních informačních systémech. Pacient přesouvaný mezi KOC s sebou nese zdravotní záznam často v podobě CD a tištěných zpráv. Standardizace klinických dat a interoperabilita NIS by zrychlila rozhodování a zvýšila kvalitu druhého názoru — který v onkologii často znamená rozdíl mezi standardní a personalizovanou léčbou.
Co s tím prakticky
Pro pacienta s nově sdělenou onkologickou diagnózou existuje právo na druhý názor a u vážnějších diagnóz nárok na péči v komplexním onkologickém centru. Aktuální seznam KOC vydává Ministerstvo zdravotnictví ve svém Věstníku a je veřejně dostupný. V praxi je rozumné zeptat se ošetřujícího onkologa, zda má pacient být nasměrován do KOC, a pokud odpověď není jasná, vyžádat si konzultaci v centru samostatně.
Šest procentních bodů zaostávání u kolorektálního karcinomu je číslo, které jeden komentátor dokáže vysvětlit jako „kvalitu", druhý jako „screening" a třetí jako „lead-time bias". Pravda je, že je to všechno dohromady — a každá z těch tří složek má jiný recept. Ten, který Česko zvládá nejhůř, je první: dostat pacienta na vyšetření dřív, než se objeví symptomy.