Reforma zdravotnictví se v Česku formuluje opakovaně — v deklaracích, koaličních smlouvách, programových dokumentech — a opakovaně se nedotahuje. Data HSPA Monitoru ukazují, kde má systém největší rezervy: v prevenci, v primární péči, v důsledné implementaci screeningů, v péči o duševní zdraví, v transparenci a v elektronizaci. Tento text není programové přání. Je to soubor opatření, která mají v zahraničí prokazatelně fungující obdoby, a u kterých u každé z nich uvádíme konkrétní zemi nebo instituci — proto, aby česká debata nebyla diskuse o tom, „jestli vůbec", ale „jak konkrétně".
Zdroj: HSPA Monitor — indikátory koureni, screening_kolorektalni, vydaje_prevence, mortalita_kardiovaskularni.
Hodnoty, na kterých to celé stojí
Na začátku je třeba říct, kdo je v zdravotnictví středobodem. Pojištěnec a pacient — ne ministerský úředník, ne lobbista, ne primář. Dostupnost, kvalita a úhrady péče se posuzují s ohledem na dopad na klienta systému. Úhradové mechanismy následují pohyb klienta a směřují ke službám podle kvality, ne podle historie smluvních vztahů. Práva pojištěnce jsou na prvním místě — od digitálního zdravotního záznamu přes objemové i kvalitativní ukazatele jednotlivých poskytovatelů a doplatky na léky až po reálnou dostupnost péče. Pojištěnec má právo volby pojišťovny, která mu garantuje dostupnost péče; dohled nad plněním této povinnosti vykonává Ministerstvo zdravotnictví jako garant ústavních práv pacienta.
Elektronizace zdravotnictví má primárně sloužit k tomu, aby lékaři i další poskytovatelé měli méně administrativy — výpisy z dokumentace, kterou si dnes ručně předávají, sdílení informací mezi pracovišti. Přístup pacientů a státu k datům je vedlejší efekt, ne primární záměr. Tam, kde se začne datovou infrastrukturou stavět dohled nad lékaři místo služba lékařům, elektronizace selže.
Úhrady z veřejného zdravotního pojištění mají být výsledkem racionálního, transparentního a přezkoumatelného procesu hodnocení nákladů a přínosů, do kterého mají právo vstoupit i pacienti. Standard hrazené péče má být nepodkročitelný slib — to, co stát svým pojištěncům garantuje, ne to, co se případně vyjedná. A celý systém musí být dlouhodobě udržitelný, financovaný z více zdrojů. Bez vícezdrojového financování nelze rovný přístup ke kvalitní péči garantovat každému.
1 · Za stejné peníze více muziky
České zdravotnictví dnes platí prakticky vše, co jeho aktérům zákon ukládá platit, a velmi malou část toho podléhá systematickému hodnocení nákladů a přínosů. U léků aspoň existuje úhradové řízení přes SÚKL. U výkonů, technologií a organizačních modelů je situace mnohem méně formalizovaná — stejná diagnóza pak může v různých zařízeních znamenat různý postup, různé náklady a různé výsledky bez transparentního důvodu. Důsledkem je systém, který vydává hodně peněz, ale bez kontroly nad tím, jestli z nich plyne přiměřený užitek pro pacienty.
Cílem reformy v této oblasti je institucionalizovat proces hodnocení s přesně definovanými pravidly, otevřeností pro pacienty a výstupem v podobě standardu péče. Standard je nepodkročitelný slib pacientům, který platí nehledě na pojišťovnu — pojišťovny pak soutěží formou nadstandardních služeb a úpravy pojistných plateb, ne tím, jestli pojištěnec dostane základní péči. Na definici standardu se podílejí odborné společnosti prostřednictvím doporučených postupů postavených na evidence-based medicine. Proces sám zabere déle než jedno volební období; odložit ho ale dál nelze.
Modely takového procesu jsou v Evropě dlouho zaběhlé. Britský NICE (National Institute for Health and Care Excellence) provádí systematická HTA hodnocení od roku 1999 a stanovuje kritéria úhrady pro NHS. Německý G-BA s technickou podporou IQWiG plní obdobnou roli; francouzská HAS hodnotí výkony i technologie s důrazem na klinickou přidanou hodnotu (SMR a ASMR); Skandinávie má SBU a obdobné instituce. Žádný z těchto systémů není dokonalý, ale všechny mají to, co Česku chybí — institucionalizovaný, přezkoumatelný proces s jasnými výstupy.
2 · Možnost volby bez úplatků a kulichů
Pacient, který chce péči nad rámec standardu, dnes naráží na šedou zónu. U nadstandardních materiálů, vyššího komfortu nebo nadstandardních pokojů existuje nejasný režim plateb, často řešený přes „sponzorské dary" nebo přímou hotovostní platbu mimo systém. Je to problém daňový, etický i právní současně — a ze strany pacienta nepředvídatelný, protože nikdo neví, na čem se ve které nemocnici dá dohodnout.
Navrhujeme transformaci dnešního fondu prevence (který nemá pravidla pro využití) na fond rozšířené péče. Z něj může pojišťovna hradit služby nad rámec standardu — vzniká prostor pro skutečnou konkurenci pojišťoven. Přístup může být podmíněn připojištěním nebo dodržováním preventivních doporučení. Na fond rozšířené péče se nevztahuje pravidlo racionálního hodnocení přínosů a nákladů jako na fond základní; tam je to právě naopak. A pokud pojištěnec připojištění nemá a chce lepší péči přímo u poskytovatele, doplatí transparentně rozdíl mezi standardem a nadstandardem — bez nutnosti uplácet a obcházet zákon.
Inspiraci najdeme zejména v zemích s dvouvrstvými systémy. Nizozemsko od roku 2006 kombinuje povinné základní pojištění (basisverzekering) s dobrovolným připojištěním (aanvullende verzekering); Švýcarsko má povinnou pojistnou základnu plus rozsáhlý trh dobrovolných nadstandardů; Francie pracuje s doplňkovými pojištěními (mutuelles, assurances complémentaires), která pokrývají velkou část doplatků. Společným jmenovatelem všech tří modelů je jasná hranice mezi tím, co garantuje stát, a tím, co lze koupit jako extra — a tedy konec šedých zón.
3 · Zdravotnictví ve službách pojištěnců
Správní rady zdravotních pojišťoven dnes nereflektují strukturu pojištěnců, jejichž peníze pojišťovna spravuje, ale strukturu ministerských úředníků a politiků. Pojištěnec do správy svého systému de facto nemluví. K tomu se přidává úhradová vyhláška, která centrálně plánuje platby způsobem dlouhodobě zvýhodňujícím některé poskytovatele oproti jiným — typicky fakultní nemocnice oproti krajským za stejný výkon.
Změna stojí na třech věcech. Za prvé na přímé volbě zástupců pojištěnců do správních a dozorčích rad zaměstnaneckých a resortních pojišťoven; správní a dozorčí rada Všeobecné zdravotní pojišťovny by měla být volena poslanci bez zástupců ministerstev (ti dnes narušují poměr demokraticky zvolených stran), s posílenými pravomocemi dozorčí rady a se zachováním míst pro zástupce MZ, MF a MPSV v dozorčí radě. Ve správních a dozorčích radách nesmí zasedat zástupci poskytovatelů péče — to je elementární prevence konfliktu zájmu. Za druhé na nahrazení dnešní úhradové vyhlášky moderními úhradovými mechanismy, které postupně přejdou na funkční systém DRG (Diagnosis Related Groups). A za třetí na povinnosti pojišťoven zaznamenávat plnění nároku pojištěnců, aby čekací listy přestaly být vedeny netransparentně na straně poskytovatelů.
DRG je v Evropě dvacet let standardem. Německo zavedlo G-DRG postupně od let 2003–2004 a dnes je to jeden z nejvíc rozvinutých DRG systémů v Evropě. Francie spustila T2A (Tarification à l'activité) v období 2004–2008 a postupně rozšířila pokrytí na akutní lůžkovou péči. Skandinávské země používají sdílený NordDRG. Z hlediska demokratizace pojišťoven jsou inspirativní německé Krankenkassen volené samosprávně zástupci pojištěnců i zaměstnavatelů. Žádný z těchto modelů není přenositelný 1:1, ale všechny ukazují, že jak DRG, tak demokratičtější struktura pojišťoven jsou dlouhodobě vyzkoušené, ne experiment.
4 · Transparence
Data o českém zdravotnictví dnes vycházejí jako časově zpožděné PDF ročenky, které neumožňují ověření ani další práci s daty. Pacient před plánovaným zákrokem nemá srovnatelné informace o úspěšnosti, čekací době a kvalitě péče v jednotlivých zařízeních. Lékař při překládání pacienta často telefonuje nemocnice v okolí — protože nezná aktuální kapacity. Co by mělo být veřejnou infrastrukturou, je dnes řešeno improvizací.
Cílem reformy je publikovat anonymizovaná data o českém zdravotnictví na úrovni poskytovatele — s komentářem a v otevřeném formátu, aby každý mohl ověřit originál a pracovat s daty dál. Aktuální data, ne zpožděná o roky. Pacient před zákrokem dostane informaci o zařízeních, která jeho zákrok provádějí, s čekací dobou, kvalitativními ukazateli a vzdáleností; lékař vidí volné kapacity v reálném čase. Jako rámec hodnocení kvality použijeme HSPA (Health System Performance Assessment), který Česko přijalo v roce 2023 ve spolupráci s OECD, ale jehož implementace zatím nepostoupila.
Modely fungují v zahraničí dlouhodobě. Britský NHS Digital a navazující nástroje („NHS — find a hospital") publikují výkonová data jednotlivých zařízení a jejich kvalitu. Americký CMS Hospital Compare srovnává nemocnice podle mortality, readmise a kvality péče. Skandinávské země mají dlouhou tradici otevřených klinických registrů — švédské Nationella kvalitetsregister jsou přes tři dekády staré a stále se rozšiřují. Co se měří, lze zlepšit; co se neměří, zůstává v anekdotě.
5 · Dostupné léky běžné i moderní
Dostupnost léčiv v Česku má více vrstev nedostatků. Nejednotná dostupnost mezi lékárnami, neznalost doplatku předem, omezené pravomoci lékárníků, chybějící systematická politika pro orphan léky a chybějící robustní mechanismus pro výpadky. Pacient, který hledá lék podle nejnižšího doplatku, dnes obvolává nebo obíhá několik lékáren — informace, která má být na klik, je v praxi nákladně získávaná.
Reforma spočívá v sadě opatření, která dostupnost srovnají do podoby, kterou pacient od moderního systému očekává. Kurýrní rozvoz léků s lékárnickou kontrolou před výdejem a bezplatnou dálkovou konzultací; rozšíření pravomocí lékárníků v prevenci, záchytu a očkování — vrátíme tak do profese lékárníka odbornost, ne jen obchod. Online srovnávač doplatků v reálném čase, vzdálené ověření dostupnosti léku ve vybrané lékárně, závazná objednávka. Stát (MZ a SÚKL) udržuje seznam základních léků s aktivním zajištěním dostupnosti při výpadcích — prodloužením registrace, zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, mimořádným dovozem.
Mezinárodní zkušenost s rozšířenou rolí lékárníka existuje řadu let. Britský NHS Community Pharmacy Contractual Framework dává komunitním lékárníkům pravomoc očkovat proti chřipce, poskytovat prevenci a poradenství; ve Spojených státech mají farmaceuti pravomoc očkovat od 90. let. Belgie zavedla medication review jako placenou službu lékárníka; Nizozemsko má kurýrní výdej jako standard. Pro orphan léky provozují systematické HTA hodnocení a oddělené úhradové fondy například Belgie a skotská SMC (Scottish Medicines Consortium). Princip je společný: lékárník je odborník v primárním kontaktu s pacientem, ne pokladní.
Otázka orphan léků si zaslouží samostatnou pozornost. S rozvojem personalizované medicíny počet orphan léčiv dále poroste a jejich úhrada bez vlastní metodiky a fondu by mohla narušit dostupnost léčby pro běžnou populaci. Navrhujeme nezávisle financovaný fond pro orphan léky a širší metodiku hodnocení (nad rámec standardního HTA), s povinností hodnocením projít. Maximální výše nákladů na pacienta a rok hrazená z veřejných zdrojů bude předem stanovena; rozdíl půjde z dalších fondů, nepojistných zdrojů či sbírek.
6 · Zdravotně sociální pomezí
Česká nemoc je administrativně rozdělena mezi dvě ministerstva — zdravotnictví a práce a sociálních věcí. Na zdravotně-sociálním pomezí, kterým prochází pacient po cévní mozkové příhodě, senior s demencí nebo terminálně nemocný v hospici, to znamená, že v nemocnici zůstává „na sociálním lůžku" déle, než je medicínsky nutné, protože se nedaří najít místo v zařízení sociálních služeb. Sociální systém zase nedoplácí výkony, léky a prostředky, které by oddálily generování nákladů ve zdravotním systému. Obě strany řeší jinou agendu, ale nikdo neoptimalizuje celek.
Reforma propojuje oba systémy v rovině, ve které pacient ve skutečnosti žije. Zdravotním pojišťovnám umožňujeme hradit sociální služby, pokud sníží náklady ve zdravotnictví; sociální systém recipročně doplácí zdravotní výkony, pokud zamezí nebo oddálí generování nákladů v jeho oblasti. Posilujeme úhrady domácí péče místo neoblíbených LDN — pacient má mít maximální péči v domácím prostředí a ve své komunitě. Doplňujeme paliativní a hospicovou péči pro důstojný konec života. A přítomnost rodiny v nemocnici s pacientem se stane samozřejmostí a základním právem bez výjimek.
V zahraničí jsou taková propojení dvacet let zaběhlá. Britský NHS Better Care Fund (od roku 2014) sdílí financování zdravotně-sociální péče napříč NHS a místními samosprávami. Nizozemská Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning, 2015) propojuje sociální podporu se zdravotnictvím v jednom režimu. Skandinávské země mají dlouhodobě integrovanou péči o seniory na úrovni krajů a obcí, kde zdravotní a sociální služby plánují společný rozpočet. Fenomén „sociální lůžko v nemocnici" v rozsahu, který známe z Česka, v žádné z těchto zemí neexistuje.
7 · Světový klinický výzkum
V Česku probíhá řada klinických studií, ale podstatná část je iniciována a vlastněna nadnárodními farmaceutickými firmami. Akademický výzkum trpí nepřehledným financováním, byrokracií a slabou podporou v oblasti monitoringu a auditu studií. Pandemie covidu ukázala, že systém grantového financování není schopen reagovat agilně — sedm měsíců po vypuknutí pandemie nebyla v ČR vyhlášena jediná grantová soutěž reflektující koronavirus. Sekundárním problémem je odliv duševního vlastnictví a přidané hodnoty z ČR.
Cílem reformy je nový program Agentury pro zdravotnický výzkum (AZV) zaměřený na akademické klinické studie, se zajištěním klinického auditu a monitoringu po vzoru evropského ECRIN. Doplňuje ho jednotný systém účelových mikrograntů pro biomedicínský výzkum pod správou MZČR — agilní nástroj, který dnes chybí. Klíčovou součástí je systém kontroly a vyhodnocování praktických dopadů: dnes prakticky neexistuje zpětná vazba mezi vědeckým výstupem a tím, co se reálně děje v ambulancích. A samozřejmostí je transparentní rozdělování financí, zveřejňované na webu v přehledné podobě.
ECRIN (European Clinical Research Infrastructures Network) je multinacionální infrastruktura, na které ČR může a měla by aktivně participovat. Britský NIHR (National Institute for Health and Care Research) je modelem propojení akademického zdravotního výzkumu se státním systémem; francouzské Centres de Recherche Cliniques jsou síťově propojené s univerzitními nemocnicemi; Skandinávie má dlouhodobě silné akademické HTA a registrový výzkum. Cílem není výzkum „farmu"; cílem je akademická kapacita, která zachová přidanou hodnotu v ČR.
8 · Prevence jako standard
Na preventivní programy české zdravotnictví dlouhodobě vydává malý zlomek celkových výdajů a růst v segmentu prevence je výrazně pomalejší než v segmentu léčebné péče. Při srovnání let 2017 a 2018 vzrostly výdaje na léčebnou péči o 14 procent, na preventivní péči pouze o 2,3. Zároveň primárními příčinami úmrtí v ČR jsou kardiovaskulární a nádorová onemocnění, jejichž významná část je preventabilní. V dashboardu HSPA Monitoru se to ukazuje napříč indikátory: kardiovaskulární mortalita 220 oproti 140 v OECD, incidence kolorektálního karcinomu 73,5 vs. 36,5, účast na kolorektálním screeningu 28 procent vs. 42, denní kuřáctví 22,6 procenta vs. 16, spotřeba alkoholu 14,4 vs. 8,9 litru čistého alkoholu na osobu starší patnácti let. Koncepce Zdraví 2030 má dobré cíle, ale chybí jí odbor a tým, který by ji důsledně realizoval.
Reforma znamená navýšit financování prevence tak, aby růst odpovídal růstu výdajů v jiných segmentech. Funkční spolupráce s Ministerstvem školství na komplexním edukativním programu prostupujícím všemi stupni vzdělávání. Podpora neziskových organizací, které prevenci dlouhodobě dělají lépe než státní aparát. Hrazená dentální hygiena pro děti a mladistvé do 18 let — z dat Všeobecné zdravotní pojišťovny od roku 2008 systematicky narůstá počet ošetřených dětských kazů, přitom jde o téměř plně preventabilní onemocnění. Aktivní zvaní u všech populačních screeningů. Bonifikace praktických lékařů za měřitelně lepší výsledky u dispenzarizovaných pacientů. A elementární součást, na kterou se v Česku nesahá: prevence je o každodennosti, ne o tiskové konferenci.
Že to jde, ukazují konkrétní programy. Finsko realizovalo od roku 1972 v severní Karélii projekt komplexní intervence proti kardiovaskulární mortalitě — snížení obsahu soli a tuků v potravinách, podpora pohybu, kontrola tlaku — a během několika dekád snížilo úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční u středního věku o desítky procent. WHO dodnes uvádí severní Karélii jako vzor populační intervence. WHO Best Buys definuje sadu cost-effective intervencí pro nepřenosná onemocnění, od zdanění tabáku a alkoholu přes snížení soli až k podpoře fyzické aktivity a screeningů. Skotsko v roce 2018 zavedlo minimální cenu za jednotku alkoholu; následné evaluace zaznamenaly pokles spotřeby ve skupině nejtěžších pijáků a snížení úmrtí spojených s alkoholem. Nordické země drží účast na populačních screeningech kolem sedmdesáti procent a více — Česko se 28 procenty má kam růst.
9 · Reforma stomatologie
Český systém hrazené stomatologické péče dlouhodobě nereflektuje moderní materiály, postupy ani roli dentální hygieny v prevenci. Hrazené výplně jsou stále z amalgámu, přestože EU jeho používání postupně omezuje. Zubní kaz u dětí — z velké části preventabilní — od roku 2008 systematicky narůstá. Mladí zubaři opouštějí smluvní vztahy s pojišťovnami, protože sazby nepokrývají moderní materiály a postupy. V regionech mimo Prahu a Brno je kvalitní stomatologická péče dostupná stále hůř.
Reforma stojí na čtyřech pilířích. Prvním je definice a plné hrazení základních stomatologických výkonů z veřejného pojištění — fotokompozitní výplně, extrakce, prevence, dětská stomatologie. Druhým je revize zákonných regulací; stomatologie potřebuje pružnost, ne rigidní zákonné pojištění každého typu výrobku. Třetím je revidování úhrad stomatologických výrobků s možností přesunu mimo přísné regulační rámce, aby se moderní materiály mohly dostat k pacientům rychleji. Čtvrtým je odstranění přísných indikací pro dentální hygienisty — větší autonomie hygienistů jako klíčových hráčů v prevenci. Bezplatná dentální hygiena pro děti a mladistvé do 18 let je zase samozřejmým doplňkem.
Inspirace existují. Švédsko poskytuje bezplatnou stomatologickou péči pro děti a mladistvé až do 23 let; pro dospělé existuje státní subvence (tandvårdsstöd). Dánsko a Norsko mají podobné systémy s důrazem na prevenci v dětství. Německo vyžaduje každoroční preventivní prohlídku jako podmínku plné úhrady (tzv. Bonusheft). Ve Spojených státech mají Dental Hygienists v některých státech (Maine, Colorado, Oregon) pravomoc poskytovat širokou škálu preventivní péče samostatně, bez supervize zubaře. Společný jmenovatel: investice do prevence v dětství výrazně snižuje náklady na pozdější léčbu — a dostupnost se zvedne všude tam, kde nemusí být v každém okrese pět zubařů, ale stačí dva zubaři a tři dobře vyškolené dentální hygienistky.
10 · Data a informace ve službách pacienta
Index eHealth adoption je v ČR podle dashboardu HSPA Monitoru 62 oproti 70 v průměru OECD. Konkrétní dopady toho, co toto číslo měří: pacient přesouvaný mezi pracovišti často nese papírovou dokumentaci nebo CD. Lékař při hledání lůžka pro pacienta volá nemocnice po telefonu. Pacient před plánovanou operací nemá srovnatelné informace o čekací době v různých zařízeních. Záchranná služba v terénu nemá k dispozici aktuální zdravotní záznam pacienta, kterého ošetřuje. Elektronizace, kterou Česko deklaruje dvacet let, je v praxi úspěšná spíš v jednotlivostech — eRecept — než jako koherentní infrastruktura.
Reforma znamená jednotné standardy elektronizace, které umožní sdílení dat mezi poskytovateli. Lékař dostane přístup ke kapacitě systému (volná lůžka, čekací časy v krajích) a duplicity v reportingu se odstraní. Data se sbírají z existujících reportů, ne z nových tabulek a hlášení — to je klíčové, aby elektronizace neznamenala další administrativu. Anonymizovaná data o českém zdravotnictví zveřejňujeme systematicky. Pacient se přihlašuje přes existující eIdentitu (datové schránky, bankovní identita, elektronická občanka). Pacientovo soukromí zaručuje možnost omezit přístup ke svým datům jen na lékaře, kteří je potřebují pro léčbu.
Realistické milníky stojí na tom, že to není projekt na jedno volební období. Legislativní ukotvení standardů zhruba dva roky, aktualizace softwaru poskytovatelů pět let, zveřejňování anonymizovaných dat tři roky, pacientský portál dva roky, elektronické plánování kapacit dva roky.
Zahraniční zkušenost ukazuje, že je to investice na patnáct až dvacet let, ale že má smysl ji začít. Estonsko od roku 2008 provozuje plnohodnotný národní eHealth systém — e-Prescription, e-Consultation, plné EHR s pacientskou kontrolou přístupu; pacient vidí, který lékař a kdy se na jeho data díval. Dánské sundhed.dk je národní zdravotní portál od roku 2003, propojený s primární péčí přes systém MedCom. Finská služba Kanta zahrnuje osobní zdravotní záznam, e-Prescription i archiv vyšetření. Žádný z těchto systémů nevznikl přes noc — všechny jsou dvacetiletá investice do standardizace, identity a interoperability. V Česku se debata vede stejně dlouho, ale rozhodující standardy stále chybí.
11 · Vzdělání a podmínky personálu
České lékařstvo stárne, mladí absolventi specializaci dokončují později, než by potřebovali, a přesčasy se historicky nezapočítávaly do požadované klinické praxe pro atestaci. Sestry a další nelékařský zdravotnický personál odcházejí — do zahraničí, do jiných oborů, na poloviční úvazky. Plošné navyšování platu, které ministerstvo opakovaně použilo jako odpověď, na výplatní pásce uviděla část zdravotníků v polovičním rozsahu, než bylo deklarováno. Není to systémové řešení.
Reforma vzdělávání lékařů má dvě úrovně. První jsou triviální administrativní úpravy: akreditace nemocnic v daném oboru by měla být jednoduše dohledatelná na webu MZ, ne v PDF. Druhou je obsah specializační přípravy — jasně stanovená délka, zapojení pregraduálních studentů do praktické výuky preferovaného oboru, placené stáže s adekvátní pracovní náplní, započítávání přesčasů do hodin pro atestaci, odpovědnost akreditovaných zařízení za hladký časový průběh osamostatnění svých školenců. Žádný z těchto kroků není revoluce — je to důsledné dotažení toho, co už je formálně rozpracováno.
U sester a NZP navrhujeme rozšíření kompetencí v návaznosti na vyšší finanční ohodnocení — formou akreditovaných kompetenčních kurzů, ne plošných nárůstů. Sestra jako vysoce kompetentní zdravotnický pracovník, ne sekretářka. Náklady jsou přiměřené: kompetenční kurzy přes IPVZ či lékařské fakulty kolem padesáti milionů korun ročně, odměny za rozšířené kompetence NZP zhruba osmset milionů ročně. To jsou částky, které se v rozpočtu zdravotnictví dají vyjednat.
V zahraničí jsou rozšířené role sester normálním standardem. Ve Spojených státech a Velké Británii jsou role Nurse Practitioner a Physician Assistant etablovány jako vzdělaní zdravotníci s pravomocí samostatné diagnostiky, předepisování a vedení chronických pacientů. Nizozemsko má specialistické sestry s předepisovací pravomocí v jasně definovaných oblastech. Skandinávie, zejména Finsko, má dlouhodobě silnou tradici nelékařských profesí s rozsáhlými kompetencemi. Vyšší kompetence sester není ohrožení lékařů — je to způsob, jak rozšířit kapacitu systému.
12 · Práva pacientů
V době koronavirové krize vyeskalovala situace okolo porušování práv některých skupin pacientů — umírajících, nezletilých dětí, rodiček. Specifická je oblast porodnictví: právo žen a otců u porodu, tedy zákonných zástupců novorozence, je v ČR systémově upozaďováno. V mnoha porodnicích je popírán pozitivní vliv přítomnosti osoby blízké na psychiku dítěte; separace novorozence od matky je prezentována jako neškodná. Český zákon o zdravotních službách i občanský zákoník přitom jasně stanoví, že oddělit dítě od pečující osoby lze pouze soudně a že pacient může dostat jen péči, se kterou vyslovil souhlas. Mnohé nemocnice tato základní pravidla porušují.
Reálná vymahatelnost práva pacienta je dnes mimo soud (v řádu let) prakticky nulová; nezávislý posudek je obtížné získat, protože znalecké posudky často píší kolegové z oboru. Reformu proto stavíme na zřízení institutu zdravotnického ombudsmana s pravomocí vyšetřovat stížnosti pacientů a vydávat doporučení. Akreditační komise (SAK a podobně) potřebují změnu — dnes fungují spíše jako soukromé firmy se zájmem certifikaci udělit a získat za to peníze, a reálně odmítají řešit nedodržení certifikace. Akreditace má klást důraz na respekt k právům pacientů, ne na přebujelou administrativu — protože dobrá myšlenka kvality a bezpečí byla v praxi zredukována na povinnost vyplnit mnohostránkové souhlasové formuláře. Pacientům to nedává nic, lékaře to štve a viní z toho akreditační proces.
V zahraničí jsou modely léty otestované. Skandinávie má etablovaný institut zdravotnického ombudsmana — patientombudsman ve Švédsku a Norsku — s pravomocí vyšetřovat stížnosti a vydávat doporučení. Velká Británie používá síť Healthwatch (od 2013) a Patient Advice and Liaison Service (PALS) uvnitř každé NHS organizace. Nizozemsko publikuje pravidelně patient experience surveys (CQ-index) na úrovni poskytovatele. Pravidla porodnictví — přítomnost otce, kontakt matky s novorozencem, respektování informovaného souhlasu — jsou v zemích jako Velká Británie, Skandinávie a Nizozemsko standardem podloženým doporučeními WHO a UNICEF (Baby-Friendly Hospital Initiative).
13 · Dostupná péče o duševní zdraví
Sebevražednost v ČR je 12,5 na 100 000 obyvatel oproti 11 v průměru OECD (Health at a Glance 2025). Spotřeba antidepresiv 84 DDD na tisíc obyvatel a den oproti 67 v OECD — léky se předepisují, systém péče ne. Reforma psychiatrické péče běží od roku 2013, vznikla síť Center duševního zdraví, ale jejich pokrytí je nerovnoměrné a personál malý — psycholog, psychiatr, sociální pracovník, peer konzultant a adiktolog v jednom týmu jsou stále vzácnost. Zákonná definice psychoterapeuta v ČR neexistuje, takže pojištění hradí psychoterapii nesystematicky a klienti, kteří na ni nemají z vlastních zdrojů, k ní nemají přístup.
Reforma znamená rozšíření personálu Center duševního zdraví o sociální pracovníky, peer konzultanty, psychoterapeuty a adiktology — nejen psychology a psychiatry. Posílení školení, přizpůsobení platového ohodnocení a požadavků dostupnosti. Zákonem stanovenou definici psychoterapeuta zahrnující vystudované psychology i lidi s psychoterapeutickým výcvikem — ideálně samostatným zákonem o psychoterapii, který by upravil i metodu financování této služby pro občany, kteří na ni nemají z vlastních zdrojů. Posílení vzdělávání ohledně duševního zdraví ve všeobecné populaci ve spolupráci s Ministerstvem školství a pedagogickými fakultami; destigmatizace pomáhá rodinám i populaci jako celku. A důraz na lidská práva pacientů včetně dětských — v psychiatrické péči zvlášť.
Mezinárodní zkušenost s funkčními modely je rozsáhlá. Velká Británie spustila v roce 2008 program Improving Access to Psychological Therapies, dnes přejmenovaný na NHS Talking Therapies — největší národní program psychoterapeutické péče v Evropě. Pacient s úzkostí nebo depresí získá strukturovanou psychoterapii (CBT a další metody) v rámci NHS bez doplatku, často přes self-referral. Evaluace publikované v Lancet Psychiatry a dalších časopisech ukazují klinicky významné výsledky a pozitivní cost-effectiveness. Belgie přijala v roce 2010 reformu Article 107 — přesun zdrojů z lůžkových psychiatrických zařízení do komunitní péče. Itálie má ikonický model deinstitucionalizace psychiatrie po Basagliově zákoně z roku 1978; ne všechny regiony fungují stejně dobře, ale celkový rámec se stal mezinárodním vzorem komunitního přístupu. Nizozemsko má etablovanou kategorii GZ-psycholog (Gezondheidszorgpsycholoog) s úhradou v rámci základního pojištění. Závěr je všude stejný: investice do dostupné psychoterapie a komunitních týmů má prokazatelnou populační návratnost.
Závěr
Třináct oblastí výše není programová báze ani úplný seznam toho, co české zdravotnictví potřebuje. Je to soubor konkrétních věcí, které by český systém měly výrazně zlepšit a které mají v zahraničí vyzkoušené obdoby. Ne jedna země, ne jeden model — ale konvergence praxe, která ukazuje, kterým směrem reforma má jít.
Hlásíme se k těmto návrhům osobně. Nevznikly samy od sebe ani v jedné hlavě — formulovali jsme je společně Josef Pavlovic a Bára Malíková s kolegyněmi a kolegy z Resortního týmu České pirátské strany pro zdravotnictví, v dlouhodobé diskusi s pacientskými organizacemi a odbornou veřejností, které dělají expertní práci, na kterou stát často reaguje pomalostí, kterou si nemůžeme dovolit. Tento manifest publikujeme v sekci Články HSPA Monitoru proto, aby byl dohledatelný v jednom místě s daty, na kterých stojí — a aby mohl sloužit jako vstup do veřejné debaty o reformě, kterou Česko, jak data jasně ukazují, opravdu potřebuje.