Akutní vnitřní lékařství není sexy obor. Nemá vlastní mezinárodní kongres s desetitisíci účastníků jako kardiologie, nemá fascinující techniku jako kardiochirurgie, nemá viditelný výsledek jako ortopedie. Co interna má, je objem — největší ze všech medicínských oborů. 339 722 hospitalizací v roce 2023, 2 110 594 ošetřovacích dnů, průměrná doba hospitalizace 6,2 dne. Z toho 72 procent pacientů ve věku 65 a více let. Interna je oborem, na kterém leží primární tíha stárnutí populace — protože multimorbidní senior se zhoršením celkového stavu, dekompenzovaným srdečním selháním, infekcí dolních cest dýchacích nebo pádem s následným zhoršením mobility neskončí na ortopedii ani na neurologii, ale na interním lůžku. A protože demografická projekce ukazuje, že lidí ve věku 75 a více let bude v Česku v roce 2050 téměř dvakrát tolik než dnes a vysoce rizikových seniorů více než dvakrát tolik, je interna oborem, jehož ekonomické a organizační uspořádání rozhoduje o tom, jak Česko zvládne (nebo nezvládne) stárnutí své populace.
Zdroje: ÚZIS — hospitalizační statistika 2023; ČSÚ — projekce obyvatelstva ČR do 2070.
Proč právě interna: 339 tisíc hospitalizací, z toho 72 procent seniorů
Začněme tvrdými čísly. Podle dat NRHOSP zpracovaných ÚZIS a prezentovaných v decku prof. Duška pro Výbor pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny PČR (13. 5. 2026) provozovala Česká republika v roce 2023 celkem 291 oddělení akutní interní medicíny s celkovým lůžkovým fondem 8 807 lůžek. To odpovídá 8,1 lůžkům akutní interny na 10 000 obyvatel. Pro mezinárodní srovnání jde o hodnotu nadprůměrnou (průměr OECD se v sumárním ukazateli akutní vnitřní medicíny pohybuje v širokém rozpětí 4 až 8 lůžek na 10 000 obyvatel, ale definice oboru se napříč zeměmi liší a přesná konvergence indikátoru je metodologicky nesnadná).
Klíčové ukazatele aktivity v roce 2023: 339 722 hospitalizací, 2 110 594 ošetřovacích dnů, průměrná doba hospitalizace 6,2 dne. Pacientů ve věku 65 a více let bylo na interních odděleních hospitalizováno 245 400, což představuje 72,2 procenta celkového počtu interních hospitalizací. Pro srovnání: na chirurgických odděleních činí tento podíl typicky 35 až 45 procent, na ortopedii 50 až 60 procent (zvláště u traumatologie krčku femuru), na neurologii 50 až 65 procent (zvláště u akutních cévních příhod). Žádný jiný oborný segment akutní lůžkové péče nemá tak vysokou koncentraci seniorů jako interna.
Klinické důsledky této koncentrace jsou jasné: pacient na interním lůžku je v průměru multimorbidní (typicky 3 až 6 chronických diagnóz současně), polypragmatický (typicky 5 až 12 dlouhodobých medikací), funkčně omezený a sociálně zranitelný. Hospitalizace je často zahájena akutním zhoršením jednoho problému (dekompenzované srdeční selhání, pneumonie, dehydratace, akutní zhoršení renálních funkcí), ale řízena musí být v kontextu komplexního syndromologického stavu pacienta. Tato klinická realita je odborně blízká geriatrii — od které se interna v české akademické tradici dosud udržela jako samostatný obor, zatímco v mezinárodním kontextu (zvláště v britském NHS a německém systému) probíhá od devadesátých let postupné prolínání internistické a geriatrické péče v podobě tzv. acute geriatric medicine.
Demografická predikce: tabulka 75+ a vysokého geriatrického rizika
Pro pochopení toho, proč debata o reformě interny není pouhou organizační otázkou, ale strategickým rozhodnutím, je nutné podívat se na demografickou projekci. Predikce zveřejněná ÚZIS v lednu 2025 v rámci Strategie zdravotnických dat (SZD) a citovaná v prezentaci prof. Duška ukazuje výhled vývoje populace 75 a více let a populace s vysokým geriatrickým rizikem do roku 2050.
Počet osob ve věku 75 a více let: 864 727 v roce 2021, 1 363 039 v roce 2040, 1 591 189 v roce 2050. To je nárůst o 84 procent během 29 let — výrazně rychlejší než nárůst celkového počtu obyvatel. Klinicky ještě zásadnější je projekce počtu osob s tzv. vysokým geriatrickým rizikem 75 a více let (operacionalizováno jako kombinace věku 75+ s definovanou multimorbiditou a funkčním omezením). Tato populace činila 61 150 v roce 2020, 75 603 v roce 2024, 98 702 v roce 2030, 118 377 v roce 2035, 132 941 v roce 2040 a 150 963 v roce 2050. Tedy 2,47násobek za 30 let — výrazně rychlejší tempo než u celkové populace 75+ a důsledek toho, že kombinace vyššího věku s multimorbiditou je v populaci nejrychleji rostoucím klinickým profilem.
Co to znamená pro akutní lůžkovou péči? Pokud zachováme současné míry hospitalizace v jednotlivých věkových skupinách (tj. čistě demografické promítnutí bez metodologického upravení o zlepšení preventivní péče, ambulantní substituce, dlouhodobé péče), poroste poptávka po akutních interních hospitalizacích u populace 75+ tempem 2 až 3 procenta ročně po dobu nejméně 20 let. Sumárně bychom při čistě demografickém scénáři měli v roce 2050 vykazovat o 50 až 70 procent více interních hospitalizací než dnes. Jenže současný systém — kapacita lůžek, počet sester, počet internistů, lůžkový fond — narůstá ročně řádově o jednotky procent, nikoli o 5 až 7 procent. Vzniká strukturální nesoulad, který nelze řešit ani plošným navýšením úhrad, ani plošným otevíráním nových lůžek (na to není ani personál, ani rozpočet). Jediná systémová cesta je reorganizace: substituce, koordinace a specializace.
Tři typy nemocnic, tři ekonomické tlaky
Akutní interní lůžka jsou v české síti rozdělena nerovnoměrně mezi tři typy poskytovatelů — fakultní nemocnice (FN) s centrovou rolí, krajské nemocnice (mnohé v podobě akciových společností krajů) a oblastní nemocnice (zpravidla menší krajské nebo městské nemocnice). Každý z těchto tří typů čelí jinému ekonomickému tlaku, který má v reformní debatě jinou logiku.
Fakultní nemocnice drží v interní péči nejvyšší obložnost: 68,7 procenta na akutních standardních interních lůžkách v roce 2024 (data z prezentace prof. Duška). Jejich pacient je v průměru komplexnější (nadprůměrný podíl pacientů s vzácnými onemocněními, pokročilými onkologickými diagnózami, multiorgánovým selháním) a hospitalizace je v průměru delší. Z hlediska úhrad mají FN nejvyšší krajskou základní sazbu — což odpovídá nákladové struktuře, ale neodráží přesně skutečný rozdíl (jak rozebírá samostatný článek HSPA Monitoru o reformě CZ-DRG). Pro fakultní nemocnice je riziko reformy spíše v oblasti konvergence krajských sazeb (postupné snížení relativní výhody) než v oblasti existence interního oddělení — interní centrum fakultní nemocnice je systémově nezpochybnitelné.
Krajské nemocnice drží v interní péči obložnost 61,4 procenta — nejnižší ze tří typů. Důvod je dvojí: (a) krajské nemocnice jsou v některých regionech historicky předimenzovány s lůžkovým fondem, který odpovídá poptávce z osmdesátých let, nikoli demografické struktuře 21. století; (b) krajské nemocnice často sloužily jako spádové zařízení pro celý okres nebo dva, a tato role je dnes paralelně doplňována — a v některých aspektech nahrazována — vyšší dostupností péče ve fakultních a oblastních nemocnicích. Ekonomický tlak na krajské nemocnice je převážně rozpočtový: nízká obložnost znamená nízkou produktivitu lůžek a tlak na zvyšování úhrady, který se v současném úhradovém systému řeší případ od případu v dohodovacím řízení a v paušálních úhradách. Pro krajské nemocnice je reforma šancí: pokud bude obložnost zvýšena (například koordinací příjmů v rámci regionu a redukcí transferů do okolních FN), může se finanční stabilita zlepšit i bez plošného navýšení sazeb.
Oblastní nemocnice drží obložnost 65,9 procenta — překvapivě vyšší než krajské nemocnice. Tato hodnota je klíčem ke správnému pochopení role oblastní nemocnice v české síti. Oblastní nemocnice typicky obslouží spád 30 až 70 tisíc obyvatel — tedy populaci, pro kterou je z hlediska dojezdové dostupnosti hospitalizace v krajské nebo fakultní nemocnici nereálná zejména u akutních stavů. Pacient s dehydratací, dekompenzovaným srdečním selháním, akutní renální insuficiencí nebo pneumonií v 80 letech v menším městě potřebuje hospitalizaci v dosahu rodinných příslušníků. Oblastní nemocnice tuto roli plní — a její obložnost dokazuje, že kapacita není nadbytečná. Co je problémem oblastních nemocnic, není obložnost, ale úhradová struktura: krajská základní sazba je historicky nízká, case-mix je dominován standardními internějšími DRG skupinami s nízkou relativní vahou a kvalitativní indikátory (in-hospital mortalita u akutní pneumonie, u dekompenzovaného srdečního selhání, u akutního koronárního syndromu) jsou často hraniční nebo pod celostátním průměrem.
Specializovaná versus všeobecná interna
V mezinárodní debatě o organizaci interní medicíny existuje od osmdesátých let napětí mezi dvěma modely: všeobecnou internou (General Internal Medicine, GIM v anglosaském úzu, Allgemeine Innere Medizin v německém) a specializovanou subspeciálně organizovanou internou (oddělená kardiologie, gastroenterologie, pneumologie, nefrologie, hematologie jako samostatná oddělení). Anglosaský model NHS od devadesátých let postupně odděluje generalistický komponent (acute medicine, geriatric medicine) od subspecialitních pracovišť. Německý model do roku 2008 fungoval převážně subspecialitně, ale od reformy zahájené Krankenhausreformgesetz preferuje pro středně velké nemocnice organizační model integrovaného interního oddělení.
Pro Česko je tato debata zásadní z následujícího důvodu: v 291 odděleních akutní interny, která provozovala v roce 2023 lůžkovou péči, je velmi heterogenní mix subspecialit. Některá zařízení (zejména fakultní nemocnice a největší krajské) provozují plně subspecializované interní kliniky, jejichž integrace pacienta probíhá v rámci centra. Jiná zařízení (zejména oblastní nemocnice) provozují klasické všeobecné interní oddělení, kde je internista zároveň gastroenterologem, kardiologem v rozsahu základní echokardiografie a nefrologem v rozsahu řízení chronického renálního selhání. A třetí kategorie zařízení (mnoho menších okresních a krajských nemocnic) provozuje hybridní model, kdy je interna formálně všeobecná, ale operuje s vázanými konzilii subspecialistů.
Reforma nemůže rozhodnout o tom, který model je „lepší" v absolutním smyslu — oba mají své opodstatnění v různých kontextech. Co může a měla by udělat, je jasně definovat minimální standard pro každou kategorii interního oddělení (jaké výkony, jaké personální zajištění, jaké přístrojové vybavení), a jasně definovat specializované roli v rámci sítě (která oddělení mají dostupnost subspecializované péče v 24hodinovém režimu). Bez jasných standardů se v současné praxi pacient v menší nemocnici dostává do situace, kdy základní diagnostika je provedena, ale komplexní řešení vyžaduje transfer do jiného zařízení — což zvyšuje celkové náklady a snižuje kvalitu péče.
Co reforma musí udělat: konvergence sazeb, koordinační lůžka, vazba na následnou péči
Pokud má interní lůžková péče zvládnout demografickou projekci do roku 2050, reformní balíček musí obsahovat tři typy opatření.
Opatření první: konvergence krajských sazeb a stabilizace ekonomického postavení oblastních nemocnic. Současný rozdíl 1 : 1,7 mezi krajskou základní sazbou nejvyšší a nejnižší (popsaný v samostatném článku HSPA Monitoru o reformě CZ-DRG) systémově znevýhodňuje oblastní nemocnice s nízkou krajskou sazbou. Konvergence by neměla proběhnout plošně, ale s ekonomickou modelací dopadů: oblastní nemocnice, jejichž obložnost zůstává v efektivním pásmu a jejichž kvalitativní indikátory dosahují celostátního průměru, by měly v konvergenční trajektorii získat. Reforma musí být doprovázena stabilizačním mechanismem typu Vorhaltepauschale (fixní úhrada za zajištění kapacity v regionu), který by ochránil oblastní nemocnice s nízkou populační hustotou před tlakem čistě výkonnostního úhradového modelu.
Opatření druhé: koordinační lůžka a propojení s následnou a dlouhodobou péčí. Klíčový strukturální problém akutní interny je tzv. blokované lůžko — pacient, který je medicínsky stabilizovaný a může být propuštěn, ale nemá kam: dlouhodobá péče (LDN, sociální lůžko, pobytové zařízení sociálních služeb) nemá volnou kapacitu, domácí péče není dostupná nebo nezvládá komplexní stav, propuštění domů by vedlo k akutnímu zhoršení do týdne. Tento problém se ekonomicky projevuje vysokou průměrnou dobou hospitalizace a klinicky neefektivní využití akutního lůžka. Plošné navýšení ošetřovacího dne 00024 následné a dlouhodobé péče o 500 Kč by podle modelace prezentace stálo veřejné zdravotní pojištění přibližně 1,7 miliardy korun ročně. Tato částka je sice významná, ale relativně malá ve srovnání s tím, co by uvolnění blokovaných akutních lůžek znamenalo pro propustnost interních oddělení. Reforma musí jednoznačně definovat koordinační lůžko jako mezikategorii mezi akutním a následným režimem, s vlastní úhradou a vlastními kvalitativními parametry.
Opatření třetí: vazba interní péče na ambulantní substituci. Část akutních interních hospitalizací u seniorů je medicínsky potenciálně preventabilní — jde o tzv. hospitalizace pro stavy citlivé na ambulantní péči (Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSC). Mezinárodní reference: indikátor OECD „Hospital admissions for chronic conditions" (dekompenzované CHF, akutní exacerbace COPD, dekompenzovaný diabetes) ukazuje výrazné rozdíly napříč zeměmi a koreluje s kvalitou primární a ambulantní specializované péče. Reforma interny musí být provázána s posílením geriatrického a internistického segmentu ambulantní specializované péče, s rozšířením domácí péče a s posílením kompetencí všeobecných praktických lékařů v oblasti řízení chronických chorob seniorů. Bez této paralelní reformy zůstane akutní interna „kanalizací" toho, co primární a ambulantní péče nezvládá zachytit.
Závěr: oblastní nemocnice jsou pojistka, ne přebytek
Debata o nemocniční síti v Česku se opakovaně dostává k otázce, zda by se neměla zavřít část oblastních nemocnic. Argumentace je obvykle dvojí: (a) Česko má 6,7 lůžka akutní péče na 1 000 obyvatel, výrazně nad průměrem OECD 4,3, a tato kapacita je předimenzovaná; (b) malá zařízení nedosahují kvalitativních standardů srovnatelných s většími centry — zejména u low-volume oborů. Oba argumenty jsou pravdivé v určitém vymezení. Ale ve vztahu k interní péči jsou oba argumenty zavádějící.
Interní obložnost 65,9 procenta v oblastních nemocnicích za rok 2024 dokazuje, že tato kapacita je využita — nikoli předimenzována. Spád 30 až 70 tisíc obyvatel pro každou oblastní nemocnici znamená, že její zavření přesune poptávku po akutních interních hospitalizacích na nejbližší krajskou nebo fakultní nemocnici. Tyto nemocnice mají dnes obložnost 61,4 procenta (krajské) a 68,7 procenta (fakultní), tedy už nyní fungují na hranici efektivního pásma. Přesun celé interní poptávky z oblastních na krajské nemocnice by vyvolal kapacitní krizi v krajských a fakultních centrech, transfery na velké vzdálenosti pro multimorbidní seniory (klinicky problematické a nákladné), a strukturální vyprázdnění regionů, které již dnes čelí migraci mladších věkových skupin.
Oblastní nemocnice v české síti není „přebytek" — je pojistka. Pojistka proti tomu, aby pacient v 80 letech v menším městě nemusel cestovat 80 kilometrů na akutní interní hospitalizaci pro dekompenzované srdeční selhání. Pojistka proti tomu, aby kapacitní krize v krajských centrech neblokovala příjmy komplexních pacientů. A pojistka strukturálního charakteru: jakmile oblastní nemocnice zavře, otevřít ji znovu je politicky i ekonomicky téměř nemožné. Reforma interní lůžkové péče by měla začínat od této premisy: nikoli „kolik oblastních nemocnic zavřít", ale „jak je ekonomicky stabilizovat, klinicky vybavit a koordinovat tak, aby zvládly demografickou projekci do roku 2050".
Pacient v Bruntále, v Sušici nebo v Žatci, který bude za pět let přijat na interní oddělení místní oblastní nemocnice pro akutní zhoršení chronického stavu, neví o tom, jak vypadá demografická projekce ÚZIS, ani o tom, jaký je rozdíl mezi krajskou sazbou jeho regionu a sazbou v Praze. Nemusí to vědět. Co by ale měl mít jistotu, je toto: že ekonomické a organizační uspořádání zdravotnictví neusoudí, že je „nákladově neefektivní" — a že oblastní nemocnice, na jejíž internu byl přivezen sanitkou, existuje za pět let stále.