První díl této série ukázal, že český nárok pojištěnce je v ústavní a zákonné rovině jeden z nejštědřejších v Evropě. Druhý díl ukázal, že demografická projekce 2024–2050 staví systém před tlak, který právní rámec sám nezvládne — bez strukturálních reforem se nárok začne v praxi rozpadat tichou cestou (čekací doby, regionální nedostupnost, přesun nákladů). Tento třetí, závěrečný díl formuluje pět konkrétních reformních směrů, které mají v české debatě reálnou trakci a jejichž kombinace by mohla nárok pojištěnce udržet udržitelným. Současně pojmenovává jeden přístup, kterému se musíme vyhnout — protože by řešil viditelný příznak za cenu prohloubení strukturálního problému.
Zdroj: dílčí závěry série Nárok pojištěnce 1/4 + 2/4.
-
Reforma § 16 + institucionalizace HTA
Zákonné upřesnění tříkriteriálního testu, závazné lhůty, jednotná HTA agentura. Vstup do účinnosti EU 2021/2282 (HTAR) ho dělá institucionálně neodvratným. Politická náročnost: STŘEDNÍ — dílčí konsenzus existuje, vstup HTAR vytváří implementační okno.
Horizont: 2026–2028 · DE IQWiG · FR HAS · NL ZIN -
Value-based care v CZ-DRG (P4Q pilot)
Pilot Pay-for-Quality na pěti DRG skupinách (AMI, CMP, endoprotéza, císařský řez, kolorektální chirurgie) s ±5 % bonifikací. Ohlášeno ministrem v 2/2026, distribuční balíček v2027. Politická náročnost: STŘEDNÍ — pilot už ohlášen.
Horizont: 2027–2029 · UK NHS BPT · DE P4Q · FR IPAQSS -
Restrukturalizace sítě + dostupnost
Sankční mechanismus NV 307/2012 Sb., převod části akutních lůžek na následnou péči, posílení primární péče v Karlovarském/Ústeckém/Olomouckém kraji. Politická náročnost: VYSOKÁ — regionální dopady, restrukturalizace lůžek je politicky nejcitlivější.
Horizont: 2027–2032 · DE KHVVG 2024 · NL Wmo -
Kodifikace standardů a nadstandardů
Cesta otevřená nálezem Pl. ÚS 36/11 (2013) — zákonem, ne vyhláškou, s podrobnými pravidly. Pacient hradí jen rozdíl ceny, transparentní seznam, ekvivalentní klinický výsledek. Politická náročnost: VYSOKÁ — debata bývá vykládána jako útok na rovnoprávný nárok.
Horizont: 2029+ · DE Wahlleistungen · § 2 SGB V -
Integrace LTC s vlastním financováním
Strukturální oddělení dlouhodobé péče s vlastním pojistným (analog DE Pflegeversicherung, JP LTCI, NL Wlz). Klíčový krok pro nárok 2030+, ale vyžaduje politické rozhodnutí o nových odvodech. Politická náročnost: NEJVYŠŠÍ.
Horizont: 2030+ · DE Pflegeversicherung · JP LTCI · NL Wlz
Sekvence řazená dle politické proveditelnosti (od nejmenší ke nejvyšší). Reformy 1 a 2 mají aktuální politické okno; reformy 3–5 vyžadují průchod do dalšího volebního cyklu. Politická náročnost je redakční odhad HSPA Monitoru.
Směr 1: Kodifikace standardů a nadstandardů — cesta otevřená Pl. ÚS 36/11
Ústavní soud v nálezu Pl. ÚS 36/11 z roku 2013 zrušil úpravu „ekonomicky náročnější varianty" (tzv. nadstandardů) z důvodu porušení výhrady zákona — vymezení bylo v podzákonné vyhlášce, ne v zákoně. Klíčový — a často přehlížený — výrok stejného nálezu zní: zákonodárce může standardy a nadstandardy zavést, ale pouze zákonem s podrobnými pravidly. Konkrétně musí být splněny čtyři podmínky: (a) vymezení v zákoně, ne ve vyhlášce; (b) pacient hradí pouze rozdíl ceny mezi standardem a nadstandardem; (c) transparentní seznam toho, co je nadstandard; (d) zdravotní výsledek standardu i nadstandardu musí být ekvivalentní (Pl. ÚS 14/02 — zákaz dělení péče podle účinnosti).
Cesta je tedy otevřená. Inspirace existuje — německý Sachleistungsprinzip (§ 2 SGB V) doplněný institutem Wahlleistungen (volitelné výkony nad rámec SGB V — typicky jednolůžkový pokoj, nadstandardní strava, lékař podle volby) je přesně tento model. Pacient v Německu má v rámci pojištění právo na funkční operaci, na materiálně ekvivalentní implantát, na lékařskou kvalifikaci přiměřenou výkonu. Pokud chce konkrétního chirurga (jmenovitě) nebo specifický nákladnější implantát, doplácí rozdíl — a německý systém má pro to transparentní cenovou matrici.
Pro českou debatu je důležité, že zavedení tohoto modelu by neumenšilo stávající nárok pojištěnce. Co je dnes hrazeno, by hrazeno zůstalo. Pouze by se otevřel prostor pro pacienty, kteří chtějí (a mohou si dovolit) lepší materiál, jiný pokoj nebo jmenovitě konkrétní lékaře — a ne pacienti, ne systém by za to platili. Pro pojišťovny to znamená dodatečný příjem ze smluv s pacienty (mimo veřejné pojištění), pro nemocnice motivaci nabízet kvalitnější služby bez negativního dopadu na rozpočet veřejného pojištění.
Politicky byla tato cesta od roku 2013 opuštěna z obavy, že jakákoli debata o „nadstandardech" bude vykládána jako útok na rovnoprávný nárok. Tato obava je ale špatně formulovaná — Pl. ÚS 36/11 přesně chrání rovnoprávný nárok tím, že vyžaduje, aby standardní léčba měla stejný klinický výsledek jako nadstandardní. Co se může lišit, je komfort, materiál a osoba poskytovatele, ne medicínská účinnost.
Směr 2: Reforma § 16 ZVZP a institucionalizace HTA
§ 16 ZVZP — bezpečnostní pojistka pro výjimečné případy — je dnes nejcitlivějším bodem celého systému. Nejvyšší správní soud sice v letech 2019–2020 ustálil tříkriteriální test (viz první díl série), ale aplikační praxe pojišťoven zůstává nejednotná. Stejný pacient se stejnou diagnózou může u VZP ČR získat úhradu, u ZP MV ČR ji nedostane; mezi revizními lékaři uvnitř jedné pojišťovny je rozhodovací praxe nestabilní. Pro pacienty s vzácnými onemocněními a inovativní onkologickou léčbou to vytváří lottery — někdo dostane lék, který by mu prodloužil život o roky, někdo ne, a rozdíl není v medicíně, ale v administrativě.
Reformní směr 2 má dvě složky:
2a) Standardizace § 16 napříč pojišťovnami. Zákonné upřesnění tříkriteriálního testu, závazné lhůty pro rozhodnutí, povinnost odůvodnění, výslovné zakotvení správního řízení v § 16 (dnes dovozováno doktrínou). Institucionálně: sjednocená odborná komise (nebo vnější HTA agentura), jejíž metodika je závazná pro všechny pojišťovny. Tím by se odstranila roztříštěnost rozhodování při zachování individuálního posouzení.
2b) Strukturovaná úhradová řízení mimo § 16. Část současné agendy § 16 by měla být přesunuta do strukturovaných řízení SÚKL — zejména skrze institut dočasné úhrady vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP, § 39d) a od 1. 1. 2022 do mechanismu pro léčivé přípravky pro vzácná onemocnění (§ 39da). Pacient s vzácným onemocněním by tak měl klasický strukturovaný proces s předvídatelnou metodikou, ne ad hoc rozhodnutí revizního lékaře.
K tomu se musí přidat institucionalizace Health Technology Assessment (HTA). Česko dnes HTA dělá v SÚKL ad hoc; pro plnou implementaci nařízení EU 2021/2282 (HTAR), které je v účinnosti od 12. 1. 2025 (Joint Clinical Assessment pro onkologika a ATMP) a v červnu 2026 spouští druhou vlnu pro vysokorizikové zdravotnické prostředky, bude potřeba samostatná HTA jednotka (interně v SÚKL nebo nezávislá agentura inspirovaná německým IQWiG, francouzským HAS nebo nizozemským Zorginstituut Nederland). Jedná o tom náš nedávno publikovaný článek o HTA-JCA-EU-2026.
Směr 3: Restrukturalizace sítě a místní dostupnosti
Nárok pojištěnce se v praxi realizuje skrze konkrétního poskytovatele — smluvního partnera pojišťovny. Pokud poskytovatel v dosažitelné vzdálenosti není (nebo má 90týdenní čekací dobu), nárok existuje jen formálně. Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. stanoví normy místní a časové dostupnosti, ale jeho vymáhání je dnes prakticky neexistující — pojišťovna, která normu porušuje, nedostává reálnou sankci.
Tři reformní pohyby v této oblasti:
3a) Sankční mechanismus pro pojišťovny při porušení dostupnostních norem. Dnes je odpovědnost difuzní (zřizovatelem nemocnice je obvykle kraj, smluvním partnerem pojišťovna, regulátorem MZ). Pokud dojezd na kardiologii v Karlovarském kraji překračuje normy NV 307/2012 Sb., je za to právně odpovědná pojišťovna, ale fakticky to bez součinnosti s krajem a MZ nevyřeší. Zákonné rozhodnutí: kdo nese odpovědnost při kolizi? Buď posílit pojišťovnu (s donucujícím nástrojem vůči poskytovateli), nebo posílit MZ (s povinností proaktivně otvírat výběrová řízení). Bez sankce zůstává norma 307/2012 papírem.
3b) Restrukturalizace lůžkové sítě. Česko má 6,4 nemocničních lůžek na 1 000 obyvatel (Country Health Profile 2025 — cca 25 % nad EU průměrem). Část akutních lůžek je strukturně využita pod efektivní hranicí (66 % obložnost akutních interních lůžek podle prezentace prof. Duška z 13. 5. 2026; 61 % obložnost JIP). Restrukturalizace neznamená rušit nemocnice ve venkovských krajích — znamená převést část akutních lůžek na následnou péči a domácí ošetřovatelskou péči, kde je potřeba poroste. Otevřená debata je, kdo a jak restrukturalizaci řídí — viz draft o reformě CZ-DRG 2026 a draft o distribučním balíčku CZ-DRG 2027.
3c) Posílení primární péče a praktických lékařů. Praktik je první vstupní bránou do systému a klíčovým hráčem péče o chronicky nemocné seniory. Síť praktiků je strukturálně podhodnocená — generační výměna nedostatečná, mladí lékaři nejdou do regionů. Cílené finanční pobídky (kapitační platba zvýhodňující pohraničí a venkovské oblasti, příspěvek na zahájení praxe v lokalitě s nedostatečnou sítí, sdílené úvazky se specializovanou péčí) jsou součástí debaty o úhradové vyhlášce 2027. Souvisí s naším článkem o reformě primární péče 2027.
Směr 4: Value-based care a kvalitativní bonifikace v CZ-DRG
Současné financování lůžkové péče přes CZ-DRG odměňuje objem, ne výsledek. Nemocnice, která má vynikající 30denní mortalitu po akutním infarktu, dostane stejnou úhradu jako nemocnice, kde mortalita přesahuje 10 %. Z hlediska nároku pojištěnce je to anomálie — pacient nárok formálně dostává, ale kvalita, kterou faktickou péčí získá, není ekonomicky motivovaná.
Reforma CZ-DRG 2026/2027 (ohlášená ministrem Vojtěchem v únoru 2026, zahájena distribučním balíčkem v2027 zveřejněným 13. 5. 2026, viz náš draft) plánuje pilot Pay-for-Quality (P4Q) pro pět DRG skupin: akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, ortopedická náhrada kyčle/kolene, elektivní císařský řez, kolorektální onkologická chirurgie. Bonifikace ±5 % ze základní DRG úhrady na základě tří kvalitativních indikátorů (typicky in-hospital mortalita, 30denní readmise, dlouhodobé přežití nebo komplikační index). Mezinárodně tento mechanismus přesně odpovídá konstrukci britského Best Practice Tariff v NHS, který od roku 2010 prokazatelně zlepšil outcomy u CMP a fraktury krčku femuru (NICE evaluace).
Pro nárok pojištěnce má value-based care pětistupňový dopad. Za prvé, pacient by ekonomicky motivovaný systém pravděpodobně dostával péči vyšší kvality. Za druhé, špatně fungující poskytovatelé by byli ekonomicky stresováni a museli buď zlepšit, nebo se transformovat. Za třetí, transparentnost kvalitativních indikátorů by pacientovi umožnila informovanou volbu poskytovatele (skrze veřejné indikátory ÚZIS). Za čtvrté, pojišťovny by získaly konkrétní vyjednávací nástroj při dohodovacím řízení. Za páté — a nejdůležitější — by ekonomický signál sjednotil incentivy systému s tím, co čl. 31 Listiny garantuje: péči s prokázanou účinností.
Risk této cesty: kvalitativní bonifikace bez robustní datové infrastruktury vytváří tlak na upcoding — záměrné vykazování vyšší závažnosti případů s cílem nezhoršit kvalitativní indikátor. Pilot na pěti DRG skupinách s validovanými daty ÚZIS je správný metodický postup; rychlá generalizace na desítky skupin by tento risk znásobila.
Směr 5: Integrace zdravotně-sociální péče
Druhý díl série identifikoval sociálně-zdravotní pomezí jako místo, kde se nárok pojištěnce dnes rozpadá nejvíce. Pacient s pokročilou demencí, polymorbidní senior po hospitalizaci, terminálně nemocný onkologický pacient — všichni potřebují kontinuální péči, kterou systém poskytuje fragmentovaně (zdravotní pojištění hradí lůžkovou a ambulantní péči, sociální systém hradí příspěvek na péči, obec hradí pečovatelskou službu, rodina nese zbytek). Reformní směr 5 má dvě složky:
5a) Strukturální oddělení dlouhodobé péče s vlastním financováním. Inspirace německého Pflegeversicherung (1995, samostatné povinné pojištění dlouhodobé péče s vlastními povinnými odvody — 3,4 % příjmu pojištěnce, 3,8 % bezdětných) je nejjasnější. Pflegeversicherung definuje pět stupňů potřebnosti (Pflegegrad 1–5) na základě objektivního assessmentu (NBA — Neues Begutachtungsassessment) a každému stupni přiřazuje fixní měsíční částku, kterou si pacient nebo jeho rodina může nakoupit služby (pečovatelskou službu, denní stacionář, domov pro seniory, atd.). Klíčová vlastnost: dlouhodobá péče má vlastní rozpočtovou linii oddělenou od akutní zdravotní péče, takže demografický tlak na LTC nepřelévá deficit do akutního zdravotnictví.
Pro Česko to znamená politicky komplikovanou debatu o tom, kdo bude platit. Současný „příspěvek na péči" (PnP) financovaný z daní by se musel transformovat na příspěvek financovaný z pojistného — buď samostatného (nové LTC pojištění), nebo začleněného do veřejného zdravotního pojištění s vyčleněnou kapitolou. Bez tohoto strukturálního kroku se ovšem demografický tlak na PnP III–IV (zdvojnásobení do 2050) přelije do veřejných rozpočtů takovou silou, že hrozí salami-tactika — postupné neformální omezování nároku.
5b) Integrace zdravotních a sociálních služeb na úrovni poskytovatele. Nizozemský model Wlz (Wet langdurige zorg) + Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) ukazuje, že lze integrovat zdravotní a sociální pilíř na úrovni regulačního rámce. Pacient s pokročilou demencí má jeden plán péče, jednoho koordinátora, jedno místo, kam se obracet. V ČR je tento model rozpracován v reformě dlouhodobé péče (viz náš článek) a v dílčí novele zákona 108/2006 Sb. (sociálně-zdravotní pomezí, viz náš článek), ale postupuje pomalu.
Co NEdělat: plošné navýšení sazeb bez strukturálních změn
Pokud se v politické debatě v příštích dvou letech objeví argument typu „nárok udržíme tím, že navýšíme platbu státu za státní pojištěnce o X miliard a navýšíme úhradové sazby v úhradové vyhlášce o Y procent", je důležité tento argument vystavit kritické otázce: řeší to strukturální problém, nebo jen koupí ticho pro jeden volební cyklus?
Plošné navýšení sazeb bez strukturálních změn má tři problémy:
(i) Většina dodatečných peněz se v krátkodobém horizontu rozplyne ve mzdovém růstu (legitimním, ale neeliminujícím strukturální problém). Pro pacienta to znamená, že dodatečné miliardy v systému ho neudělají dostupnějším — jen zdraží stávající nárok.
(ii) Plošné navýšení sazeb je nepokrývá to, že některé typy poskytovatelů (typicky oblastní nemocnice) jsou strukturálně podhodnoceny ve srovnání s jejich nákladovou strukturou. Podle modelace prof. Duška (13. 5. 2026) má interna v oblastních nemocnicích rozdíl úhrady a nákladu cca −8 881 Kč / CM bod — to je strukturální problém, který plošné navýšení nesymetricky nevyřeší. Cílené opatření (například konvergenční trajektorie krajských sazeb v CZ-DRG reformě) je adekvátní; plošné ne.
(iii) Bez strukturálních reforem (P4Q, restrukturalizace, LTC pilíř) se dodatečné prostředky tříští napříč systémem bez měřitelného dopadu na kvalitu a dostupnost. Pacient nedostane lepší nárok; dostane jen rozpočet, který bude do roku 2030 zase deficitní, protože se nezměnila ekonomická struktura.
Politická lákavost plošného navýšení sazeb spočívá v tom, že rychle uklidní stakeholdery (nemocnice, pojišťovny, profesní sdružení) a politicky vypadá jako „udělali jsme něco". Strukturální reforma je naopak politicky náročná — generuje vítěze i poražené, vyžaduje vyjednávání, často roky implementace. Ale v dlouhodobém horizontu je strukturální reforma jediná cesta, jak nárok pojištěnce skutečně udržet.
Politické okno: co je k dispozici do voleb 2029 a co po nich
Řádné volby do Poslanecké sněmovny jsou v říjnu 2029. Vojtěchova reformní agenda (CZ-DRG, kompetence nelékařů, digitální dokumentace), nastartovaná po sněmovních volbách v říjnu 2025, má do dalšího volebního testu zhruba tři a půl roku. Z pěti reformních směrů popsaných v tomto textu lze v období do voleb realisticky postoupit jen na některých.
Co lze realisticky stihnout v aktuálním volebním cyklu (do 2029): (a) standardizace § 16 ZVZP a institucionalizace HTA jako součást implementace EU 2021/2282 (HTAR); (b) pilot Pay-for-Quality v CZ-DRG verze 2027 (5 DRG skupin, ±5 % bonifikace) jako součást úhradové vyhlášky 2027; (c) první kroky konvergence krajských základních sazeb v rámci pětileté trajektorie ohlášené pro 2027–2031; (d) rámcové legislativní úpravy § 16 a § 46 ZVZP (změny v zákoně 48/1997 Sb. jsou v gesci MZ ČR a nevyžadují ústavní změnu).
Co realisticky přesahuje do dalšího volebního cyklu (po 2029): (a) zákonná kodifikace standardů/nadstandardů (vyžaduje nový zákon o veřejném zdravotním pojištění nebo zásadní novelu — politicky komplikované, ale Pl. ÚS 36/11 cestu výslovně otevřel); (b) sankční mechanismus pro pojišťovny při porušení dostupnostních norem (vyžaduje zákonnou změnu § 46 ZVZP a § 7 zákona 551/1991 Sb.); (c) restrukturalizace lůžkové sítě (vyžaduje politické rozhodnutí o tom, jak se přerozdělí lůžková kapacita mezi akutní a následnou péči); (d) plně integrovaná LTC reforma s vlastním financováním (vyžaduje strukturální politické rozhodnutí o nových odvodech — politicky nejnáročnější ze všech).
Závěr série: nárok pojištěnce jako skrytá politická hrozba
Naše třídílná série začala technickým rozborem toho, co dnes znamená „nárok pojištěnce" v ústavní, zákonné a aplikační rovině. Pokračovala demografickou projekcí, která ukázala, že v období 2024–2050 se počet pacientů s nejvyšším stupněm závislosti více než zdvojnásobí, zatímco kapacita zdravotníků a plátců stagnuje. Skončila pěti konkrétními reformními směry, které mají v evropské zkušenosti precedens a které by mohly nárok udržet udržitelným.
Politické pointe této série je následující: nárok pojištěnce je dnes pravděpodobně nejvýznamnější skrytou politickou hrozbou českého zdravotnictví — a zároveň skrytou politickou příležitostí. Hrozbou, protože pokud se v příštích dvou volebních cyklech (2025–2032) nepřistoupí k strukturálním reformám, demografický tlak začne nárok rozpadat tichou cestou — přes čekací doby, regionální nedostupnost a postupný přesun nákladů na pacienta. Pro pacienta s pokročilou demencí, který bude v roce 2050 jeden ze 165 tisíc v kategorii 85+ s PnP III–IV (proti 62 tisícům v roce 2024), je rozdíl mezi „nárok ústavně existuje" a „péče je dostupná v rozumném čase a kvalitě" zásadní.
Příležitostí pro českou politiku je naopak fakt, že žádné z pěti reformních směrů popsaných v tomto textu není revoluce. Každý má mezinárodní precedens, každý je v české debatě už nastartován (CZ-DRG reforma, HTA implementace, reforma LTC), každý lze postupně zavádět. Klíčový předpoklad: politická vůle pojmenovat strukturální rozhodnutí jasně, ne odsouvat ho do dílčích kompromisů úhradové vyhlášky.
Reformy zdravotnictví, které se v Česku v posledních dvou dekádách politicky neprosadily, mají jeden společný rys: byly prezentovány jako technické úhradové detaily, ne jako otázka, co má pacient nárok dostat. Pokud chceme tu dynamiku přerušit, debata musí začít u nároku pojištěnce — protože to je jediná otázka, která konečně dává smysl občanům, voličům, pacientům a jejich rodinám. Všechny ostatní reformy (sazby, DRG, dostupnost, kapacity) jsou jen nástroje, kterými se nárok buď udrží, nebo neudrží. Otázka „udržíme nárok" je politicky srozumitelná. Pro zdravotní systém je to existenční otázka. A ve volebním cyklu, který nás čeká do voleb 2029 a dál, to může být otázka, která rozhodne o legitimitě celého českého veřejného zdravotnictví v očích občanů příští generace.